中年人营养品-
肺炎支原体(
Mycoplasma pneumoniae
,
M P
)是儿童社区获得性肺炎(
Community-acquired
pneumo nia
,
CAP
)
的重要病原之一。
肺炎支原体肺炎
(Mycoplasma pneumoniae pneumonia
,
MPP
)
占住院儿童
CAP
的
10%
~
40%
,是儿科医师广泛关注的问题。
1. MPP
的临床表现有哪些?
呼吸系统主要表现为发热和咳嗽,病初大多呈现阵发性 干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血,咳嗽会逐
渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续
2
周甚至更长。婴幼儿症状相对较重,可出现
喘息或呼吸困难,年长儿肺部湿啰 音出现相对较晚。
其他系统表现包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消 化系统等临床表现。皮肤
黏膜损伤常见,斑丘疹多见,重症可表现类似
Steven Johnson
综合征。黏膜损伤常累及口腔、结膜
和泌尿道,表现为水疱、糜烂和溃疡。心 血管受累多为心肌损害。血液系统以自身免疫性溶血性贫血
常见。其他还有诸如吉兰
-
巴雷综合征、肾小球肾炎等。
2. MPP
的影像学表现是什么?
MPP
早期肺部体征不明显,临床如怀疑
MPP
应及时进行胸部
X
线检查,主要表现为
4
种类型:
与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;
与病毒性肺炎类似的间质性改变;
与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;
单纯的肺门淋巴结肿大型。
婴幼儿多表现为间质性病变或散在斑片状阴影,年长则以实变及胸腔积液多见。
CT
检查有助于与肺
结核等相鉴别。部分
MPP
可表现为坏死性肺炎。
3. MPP
的如何治疗?
MPP
一般治疗和对症治疗同儿童
CAP
,
普通
MPP
采用大环内酯类抗菌药物治疗,< br>耐大环内酯类药
物者可以考虑其他抗菌药物,
RMPP
和重症
MPP
可能需要糖皮质激素及支气管镜治疗。
大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童
MPP
的首选抗菌药物。
阿奇霉素用法:
10 mg/
(
kg*d
)
qd
,轻症
3d
为
1
个疗程,重症可连用
5
~
7d
,
4d
后可重复第
2 个疗程,
但对于婴儿,
阿奇霉素的使用,
尤其是静脉制剂的使用要慎重。
(笔者注:
王教授同时指出,
部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷, 缺乏足够的证据支持,同时,如果
患者病情较重,盲目停药也是欠妥的。笔者对此表示严重同意!)
红霉素用法:
10
~
15 mg/
(
kg*
次),
q12 h
,疗程
10
~
14d
。
4.
临床常见的问题有哪些?
(
1
)重症
MPP
及难治
MPP
的诊断
在一般
MPP
临床表现(高热、顽固性剧烈咳嗽、肺部体征少)基础上若出现以下表现之一诊断为重
症
MPP
:
坏死性肺炎表现
肺大叶实变伴中至大量胸腔积液
影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍
合并闭塞性支气管炎
合并全身炎症反应综合征
起病急、症状重、肺大叶实变,对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳
(
2
)难治
MPP
的形成机制
支原体感染的负荷量较大
过强的炎症和细胞免疫反应
支原体的耐药
混合感染因素
(
3
)
MP
感染的实验室检查
MP
的分离培养是诊断
MP
感染的最可靠的方法,但阳性率低,费时。
MP- IgM
:
双份血清(间隔
2
周)
恢复期抗体滴度上升
4
倍或下降至原来的
1/4
或
MP-IgM
抗体
滴度持续
>1:160
;
MP-Ab-IgG
检测可作回顾性诊断,无早期诊断价值
PCR
技术具有高度特异性和一定的敏感性,
发病
1
~
2
天内可确诊,
与
MP-IgM
同时检测可提高阳
性检出率。
(
4
)全身炎症反应综合征(
SIRS
)处理
糖皮质激素:可阻止炎症及免疫反应过程中的炎症介质作用,减少过度炎症反应对组织的损伤。
静脉用免疫球蛋白(
IVIG
):可以拮抗各种炎症介质的致炎作用,调节过度的免疫 反应。
(
5
)耐大环内酯类药物的
MP-MPP
MP
对作用于细胞壁的
β
内酰胺类和万古霉素类呈固有耐药,
而对 干扰核糖体蛋白质合成的抗菌药物
敏感。
MP
对四环素、大环内酯和氟喹诺酮的耐药均属获得性耐药。
对于大环内酯抗生素治疗
72 h
仍无明显改善,
应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能。
治疗
7d
仍
持续发热,
经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,
建议 换用呼吸喹诺酮类或四环
素类抗菌药物。
非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于
MP
保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类
仅用于
8
岁以上患儿,喹诺酮类不用于
18
岁以下,在临床实际中低年龄儿童需考 虑病情和不良反
应之间的权衡,并对家属做好相应解释。
(
6
)常见的并发症
肺内并发症:闭塞性细支气管炎、支气管扩张 、坏死性肺炎
/
肺脓肿、肺栓塞。
肺外并发症:以心血管、消化系统及血液系统症状最为常见,神经系统损害最危重。
5.
笔者总结要点
对王老师的发言,笔者印象最为深刻的
2
点是:
(
1
)阿奇霉素的用
3
停
4
:部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷, 缺
乏足够的证据支持,同时,如果患者病情较重,盲目停药也是欠妥的;
(
2
)喹诺酮类和四环素类儿童禁用的问题:非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于
MP
保
持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于
8
岁以上患儿,喹诺酮类不用于
18
岁以下。如
果患儿治疗
7d
仍持续发热,
经大环内酯和 糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,
可与家属沟
通,平衡病情和不良反应,再决定是否 换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。
8.
儿童肺炎支原体肺炎:阿奇霉素的
10
联用
来源:丁香园儿科时间
作者:河图
肺炎支原体(< br>MP
)是儿童社区获得性肺炎(
CAP
)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎
(
MPP
)占住
院儿童
CAP
的
10%~40%[1]
。
MPP
好发于学龄期儿童,近年来
5
岁以下儿童
MPP
的报道有增
多。
值得注意的是,
MP
进入体内不一定均会出现感染症状,有报道采用实时荧光定量聚合酶链反应
(
RT- PCR
)检测无呼吸道感染症状的儿童,发现
MP
携带率为
21.2%[2]
。
MPP
感染致病机制
1. MP
侵入呼吸道后,
借滑行运动定位于纤毛之问,
通过黏附细胞器上的
P1
黏附素等黏附于上皮细
胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;
2. MP
黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应,并分泌社区获得
性肺炎呼吸窘迫综合征
(
CARDS
)毒素等对呼吸道上皮造成损伤;
3. MP 感染除引起呼吸系统症状外,
同时也能引起其他系统的表现,
提示免疫因素包括固有免疫及 适
应性免疫的多个环节在
MP
感染的致病中起重要的作用。
MPP
的药物治疗
大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童
MPP
的首选抗菌药物。
目 前国际上公认大环内酯类药物是治疗
小儿肺炎支原体肺炎的首选药物
[1]
。
该类药物与
MP
核糖体
50S
亚基的
23S
核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合,
阻断转肽
酶作用,干扰
mRNA
位移,从而选择性抑制
MP
蛋白质的合成。
以往经常使用第一代大环内酯类抗菌药红霉素,
但是因为其存在严重的肠道反应和肝功能损害,
限制
了其临床长期用药。
而第二代大环内酯类抗菌药阿奇霉素每日仅需
1
次用药,使用天数较少, 生物利用度高以及细胞内
浓度高,依从性和耐受性均较高,已成为治疗首选
[3]
。
阿奇霉素治疗
MPP
1.
使用阿奇霉素序贯治疗
指在治疗早期使用阿奇霉素注射治疗至病情平稳后,改为阿奇霉素口服治疗。
研究结果发现使用阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎效果优于阿奇霉素持续静脉滴注治疗
[4]
,
阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎能够显著提高临床治疗效果,
减少患儿 住院时间,
降低不良反
应发生,具有临床推广使用价值。
由此可认为,阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎是较经济有效的治疗方法,
适用于临床推广使用。
2.
阿奇霉素联合盐酸氨溴索注射液
盐酸氨溴索是黏液溶解剂,能增加 呼吸道黏膜浆液腺的分泌,减少黏液腺分泌,从而降低痰液黏度;
还可促进肺表面活性物质的分泌,增加 支气管纤毛运动,使痰液易于咳出。
该疗法是在静脉滴注阿奇霉素的基础上联合氨溴索静滴治 疗小儿支原体肺炎。联合应用氨溴索治疗
后,能有效缩短了患儿的住院治疗周期,提高了治疗效果,减少 了不良反应
[5]
。
3.
阿奇霉素联合沐舒坦雾化吸入
沐舒坦的主要成分是盐酸氨溴索,
是一种安 全可靠的黏液缓解剂。
沐舒坦是阿奇霉素治疗小儿支原体
肺炎的良好增效剂。
有研究显示
[6]
,联合沐舒坦雾化吸入治疗的痊愈率明显增加;症状消失时间和疗 程均显著缩短,所
以认为该治疗方法疗效安全确切,能加快患儿症状缓解,有效缩短疗程,适于临床推广 使用。
4.
阿奇霉素联合糖皮质激素治疗
糖皮质激素具有抗 炎、免疫抑制、抗过敏等作用。两者的联合运用可明显提高治疗疗效,有效缓解患
儿症状。
研究表明
[7]
糖皮质激素用于小儿肺炎支原体肺炎治疗,
可提高治疗疗 效,
有利于症状和体征的缓解,
缩短治疗时间,降低患儿痛苦,有助于患儿的恢复。
5.
阿奇霉素联合布地奈德雾化吸入
研究阿奇霉 素序贯疗法联合布地奈德氧气雾化吸入治疗小儿支原体肺炎的临床疗效,
发现阿奇霉素联
合布地 奈德雾化吸入同样能够有效提高小儿支原体肺炎的治疗疗效,
加快症状缓解,
有效缩短治疗疗< br>程。
6.
阿奇霉素联合红霉素治疗
在常规的治疗同时施 行红霉素和阿奇霉素联合应用可以有效提高临床疗效,还可以明显缩短治疗时
间,减少一些患儿的痛苦, 其呼吸困难、发绀和肺部啰音的改善时间均明显短于常规治疗组
[8]
。
红霉素有抑制支原体作用,但实际效果并不令人满意,且对患儿胃肠消化道不良反应较多,阿奇霉素
在炎 症细胞内的药物浓度高于组织中浓度并能缓慢释放有较高的生物利用度,
患儿的消化道的不良反
应比较小。
7.
阿奇霉素联合孟鲁司特钠联用治疗
孟鲁司特钠 对白三烯受体有拮抗作用,
能够改善儿童呼吸道炎症,
阿奇霉素序贯疗法和孟鲁司特钠联
合治疗小儿支原体肺炎临床血清
C
反应蛋白水平显著下降,实际总有效率明显高 于阿奇霉素序贯疗
法的对照组,而且临床症状、体征消失时间、平均退热时间和住院时间明显短于对照组
[9]
。
8.
阿奇霉素联合特布他林治疗
特布他林能够选择性兴奋激动
β2
受体,导致支气管扩张,对儿童哮喘有一定的治疗效果。
阿奇霉素与特布他林雾化吸 入治疗小儿支原体肺炎总有效率显著高于对照组,
退热时间、
咳嗽及肺部
啰音消失时间 均要明显少于对照组,不良反应发生率也低于对照组
[10]
。
9.
阿奇霉素联合西替利嗪治疗
小儿支原体肺炎实施一般支持对症治疗,
阿奇霉 素联合抗组胺药物西替利嗪治疗,
结果显示患儿退热
时间、咳嗽消失时间、胸片恢复时间、住院 时间均短于阿奇霉素单独治疗,总显效率高于阿奇霉素单
独治疗
[11]
。
10.
阿奇霉素联合辅助物理治疗
该疗法即在应用阿奇霉素进行抗生素 治疗病患的基础上,
配合肺部超短波理疗治疗小儿支原体肺炎患
儿。
有学者
[12]
研究发现在治疗小儿支原体肺炎,选用肺炎支原体敏感的大环内酯 类抗生素阿奇霉素,
有较强的抗菌作用,
同时加上超短波理疗所产生的良好的康复作用,
可以在较短的时间内缓解甚至是
消除临床症状,大大提高疗效,有效缩短住院时间。
7.
阿奇霉素需不需要空腹服?你的回答是?
来源:丁香园儿科时间
作者
刘宪军
阿奇霉素是大环内酯类中唯一的一个
15
元环抗生 素。
由于其特殊的化学结构,
使得其不但具有良好
的抗菌活性(大环内酯类中对肺炎支 原体作用最强),而且还具有半衰期长、在体内分布广泛、一日
仅需一次给药的药代动力学特性。再加之 应用前不需要像青霉素类进行皮试,并且较氟喹诺酮类、四
环素类、氨基糖苷类安全,使得其在临床应用 较为广泛,尤其是在儿童感染患者更为常用。
最近,有一患儿妈妈咨询阿奇霉素干混悬剂是餐 前服吗,由于担心空腹服用引起胃肠道不适,能否餐
后服用?
1.
这个说明书是「可与食物同服」?
曾经记得阿奇霉素空腹服用吸收较好,生物利用度 高。为了确保患者用药安全有效。我还是打开药品
包装,看一下药品说明书的建议。
结果出乎我的意料:「溶于水中,服用前搅拌均匀,可与食物同服」。
难道我记错了?
2.
有说明书是「饭前
1
小时或饭后
2
小时服用」?
我于是又找另一国产阿奇霉素干混悬剂说明书。
结果是:「将本品倒入杯中,加入适量凉开水,溶解摇匀后口服,在饭前
1
小时或饭后
2
小时服
用」。
同样的药品,同样的剂型,服用方法却不同,这里面恐怕有些蹊跷。
为了把这个问题搞明白,我于是便开始查阅一些药学工具书。
3.
药学工具书怎么说?
《中国国家处方集》【用法用量】:口服,餐前
1
小时或餐后
2
小时服用;
《中国国家处方集》儿童版【用法用量】:根据
BNFC
(
2010-2011
)推荐口服,适用于
6
个月以
上儿童,餐前
1
小时或餐后
2
小时服用;
《英国国家儿童处方集》(
BNFC2014-2015
):只提到
6
个月以上儿童的用药剂量,并未明确何时
服用;
《新编药物学》第
17
版:未明确阿奇霉素何时服用;
《中国医师药师临床用药指南》第
2
版【给药说明】:本药口服制剂应在餐前
1
小时或餐后
2
小
时服用;
《马丁代尔药物大典》第
37
版【药动学】:阿奇霉素给药后迅速吸收,生物利用度大约
40%
。食
物能够减少胶囊制剂的吸收,片剂和混悬剂吸收则不受影响;
4.
国外阿奇霉素药品说明书怎么说?
再来看一下美国阿奇霉素药品说明书,美国阿奇霉素的口服剂型只有片剂和干混悬剂。
(
1
)在【药动学】有关吸收的论述中:
阿奇霉素片和食物同服会使药物的峰浓度增加
23%
,但对药时曲线下面积没有影响(即对药物的生
物利用度无影响);
阿奇霉素干混悬剂和食物同服会使药物的峰浓度增加
56%
,但药时曲线下面积没有改变(即对药物
的生物利用度无影响)。
< br>(
2
)我们再来阿奇霉素药品说明书【患者用药信息】部分:阿奇霉素片可以和食物同服 ,也可以不
和食物一起用。
5.
总结:不同剂型的阿奇霉素,到底该怎么服用?
目前,中国药品市场阿奇霉素口服常 用的剂型品种繁多,有普通片剂、分散片、肠溶片、胶囊、软胶
囊、干混悬剂、颗粒剂等。
通过对以上文献分析,我们可以得出:
(
1
)按照说明书:国产阿奇霉素药品大多要求餐前
1
小时或餐后
2
小时服用,进口的阿奇霉素片
和干混悬剂可以和食物同服;
(
2
)阿奇霉素的生物利用度是否受食物影响,和药物剂型相关
胶囊制剂:食物会减少胶囊制剂的吸收,应在餐前
1
小时或餐后
2
小时服用;
片剂和干混悬剂:可以和食物同服。
用药安全无小事。现在,如果有患儿家属问您阿奇霉素如何服用,您知道如何回答了吗?
3.
支原体肺炎你会诊治,这
5
个问题你都清楚吗?
来源:丁香园儿科时间
作者:
lizhen lubiaoky
1.
为什么支原体肺炎患儿的
MP-IgM
抗体检测经常阴性?
主要受以下因素的影响:
(
1
)年龄:婴幼儿免疫系统发育还未完全,在
MP
感染后抗体生成不足,影响抗体检出阳性率;
(
2
)病程:抗原刺激机体免疫应答产生抗体需要一段时间,
MP-IgM
抗体发病
1
周左右才开始上
升,对于病程<
1
周的患儿,检测
MP-IgM
抗体容易造成漏诊、误诊;
(
3
)机体免疫状态:对于免疫功能低下的患儿,其免疫反应低,
IgM
升高幅度很小,
MP-IgM
抗体
检出阳性率低,抗体的检测在临床应用有 一定的局限性,其特异性抗体出现需要一段时间,病程初期
监测
MP-IgM
阳性率低,不适宜
MP
感染的早期诊断;
(
4
)实验室试剂。
中年人营养品-
中年人营养品-
中年人营养品-
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