混合痔中医病历模板

2021年1月25日发(作者：葛成)
。

姓名
:
性别
:
年龄
:
籍贯
:
职业
:
婚姻
:
民族
:
汉族

入院日期
: 2014-10-14
家庭住址
:
病史采集日期
:2014-10-14
联系人
:
与患者关系
:
病史诉述者：

联系人电话
:-
联系人地址
:
同上

可靠程度：可靠


主诉
:
便后肛门肿物脱出伴便血间作
2
年，加重
2
个月。

现病史
:
患者
2012
年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血， 每逢
大便干燥时加重，未曾诊治。今年
8
月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马< br>应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大
便带血，色鲜红， 量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有
排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡 眠可。


既往史
:
便后肛门肿物脱出伴便血间作
2
年余，今年
8
月开始症状加重，伴肛
门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情 无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核
等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血 史，预防接种随
当地进行，于系统回顾未见异常。


个人史
:
生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物
质长期接触史，无烟酒等不 良嗜好。


婚育史：
适龄婚配，
爱人已故，
夫妻关系和睦，

无近亲结婚史，
育
2
儿
3
女，
均体健。


家族史
:
父、母、
1
哥
2
弟均体 健，否认家族中有遗传及传染病史。

中医望闻切诊：



神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消
瘦，倦卧于床。



声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻
及。



皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无
斑疹。



舌象：
舌质红，
苔黄腻
，
舌体大小适中无 齿痕，
活动自如，
舌底脉络色红，
未见迂曲。

。

1
。



脉象：脉滑。



头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻
翼微有 煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙
各有一枚缺如，
无龋齿 及齿衄，
亦无齿瓣。
咽部色泽红润，
未见乳蛾。
项部对称，
活动灵活 ，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。



胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。



腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。



前后 二阴及排泄物：
肛门肿物脱出
。大便黄而干
伴便血
，小便黄少，涕黄
浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。


体格检查

T:36.5
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
18
次
/
分
BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全
身皮肤黏膜色无黄染 皮疹及出血点，
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，
双眼
睑无浮肿，
巩膜无黄染，
两侧瞳孔等大等圆，
直径约
3mm
对光反射灵敏，
眼震
（
-
）
，
眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分 泌物。口唇无紫绀，咽无
充血，
扁桃体无肿大。
颈软，
无抵抗压痛，
无颈静脉怒张，
肝颈静脉回流征
（
-
）
，
气管居中，甲状腺 无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对
称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双 肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心
前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，
心率
80
次
/
分，律
齐，
A
2
>P2
，
心尖部可闻及
sm3/6
级吹风样杂音。

腹平坦 ，腹软，无压痛及反跳
痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4
次
/
分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四
肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理
反射未引出。< br>
专科检查：

视诊：肛缘
EK
位
3
、7
、
11
点可见赘物。

指诊：肛缘
EK
位< br>3
、
7
、
11
点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异 常
硬物性肿物。

镜诊：粘膜暗红，肛缘
EK
位
3
、
7
、
11
点粘膜隆起明显，其中
11
点粘膜糜烂。

。

2
。


辅助检查


心电图（
2014-10-14
）：
1
、窦性心律
2
、不完全性右束支阻滞
3
、心肌损
伤

入院诊断


中医诊断：混合痔



湿热下注


西医诊断：混合痔


实习医师签全名：ｘ

ｘ

ｘ


住院医师签全名：ｘ

ｘ

ｘ

















2014-10-14-10:00
首次病程记录


患者，
性别，
汉族，
以
“便后肛门肿物脱出伴便血间作
2
年，
加重
2
个月
“为
主诉，于今日
10:00
收入病房。

病例分析

1.
患者

便后肛门肿物脱出伴便血间作
2
年，加重
2
个月。

2.
主要临床变现

大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，
质地柔软，便后可回纳。

3.
既往史

便后肛门肿物脱出伴便血间作
2年余，
今年
8
月开始症状加重，
。

3