混合痔诊治指南

2021年1月25日发(作者：容肇新)
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混合痔诊治指南

疾病简介：



混合痔
(Mixed
hemorrhoid)
，也称 里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静
脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现 的痔病类疾病。

混合痔是直肠上下静
脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张 、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，
使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。



临床症状



分类



混合痔以性质来分：
①
炎性混合痔
(Inflammatory
mixed
hemorrhoid);
②
血栓性混合痔
(Thrombotic mixed hemorrhoid);
③
结缔组织性混合痔
(Connective tissue of mixed
hemorrhoid);
④
静脉曲张性混合痔
(Varicose veins mixed hemorrhoid)
。临床上以后两者
居多。



便血：
无痛性、
间歇性、
便后有鲜红色血是其特点，< br>也是内痔或混合痔早期常见的症状。
便血多因粪



便擦破 粘膜或排粪用力猛，
引起扩张血管破裂出血。
轻者多为大例或便纸上带血，
继而
滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干
硬、
饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。
若长期反复出血，
可出现贫血，
临床并不少 见，
应与出血性疾病相鉴别。



痔块脱垂：
常是晚期症 状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，
排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱 垂，
便后可自行回复，重者需用手推回，
更严重者
是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行 走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加
劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。



疼痛：
单纯性内痔无疼痛，
少数有坠胀感，
当内痔或混 合痔脱出嵌顿，
出现水肿、
感染、
坏死时，则有不同程度的疼痛。



瘙痒：
晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激， 肛
门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。



黏液外溢：
直肠黏膜长期受痔核的刺激，
产生炎性渗出，
使分泌物增多。肛门括约肌 松
弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。



病变















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⒈< br>坏死：
痔核
(haemorrhoids)
嵌顿于肛门外，
由于一系列 的病理改变，
使局部代谢产物
积聚，
进一步加重了肛门局部水肿，
加重了痔核 的嵌顿，
这是以一种恶性循环。所以内痔嵌
顿日久，
必然出现坏死。
此时的坏 死常局限在痔核的粘膜部分，
但亦有侵犯人体其它部分的
情况。
国外曾有报道：痔核内 的血栓向上扩散，坏死区扩展到直肠壁，
结果在盆腔内引起严
重的脓血症。



⒉
感染：
痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，
病人出现里急后重、
肛门坠胀感明显等症
状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘 膜下，肛周或坐
骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物 ，
则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。



外痔
(External piles)+
内痔(hemorrhoids)≠混合痔



混 合痔就是指由齿状线上、
下同一方位的直肠上、
下静脉丛同时扩张并相互吻合连通形
成 的痔疮。
跨越齿状线，
表面由直肠粘膜和肛门皮肤所覆盖，
多见于中老年人、妇女及体 质
虚弱者，是痔疮发展到一定程度的结果。



外痔
+< br>内痔
=
混合痔吗
?
这种说法是错误的，混合痔俗称里外痔，发生于肛门 同一方位齿
线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、
无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合 痔属于
痔疮中比较严重的一种，瘙痒、疼痛、便血、痔块脱垂等是混合痔的典型症状。



混合痔疮患者兼有内痔和外痔的症状，其出血和脱垂可能都比较明显。



晚期症状体现



混合痔的晚期症状表现为 痔块脱垂，
大多数会先有便血后有脱垂，
由于晚期痔体逐渐增
大，渐渐的与肌层分离，
排粪时被推出肛门外。症状轻者只在大便时才脱垂，便后可自行回
复，重者需用手推回，更严重 者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽、行走等腹压稍稍增大时，
痔块便能脱出，回复比较困难，无法参加体 力劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。



环形混合痔
(Circular mixed hemorrhoid)
的症状环状混合痔主要症状为大便时出血，
或伴痔核脱出。



环状混合痔好发于肛门齿线以上，截石位于
3
、
7、
11
点处。



环状混合痔一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。



初期环状混合痔痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门 外。
排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作。中
期(Ⅱ期
)
痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳。便后出血比初期减少。后< br>期(Ⅲ期
)
痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走、咳 嗽、
喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后方能回纳，便血不多














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或不再出血。



一般环状混合痔无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿
痛，糜烂、坏死， 甚至化脓，继发肛瘘等证。



混合痔术后水肿怎么办



肛门内括约肌系直肠肌环的一部分，
有高度张力时肛管内压力增高，
致肛管 直肠相应的
静脉和淋巴回流受阻。混合痔术后，
内阔约肌反射性痉挛，肛管压力增高，
使穿越内阔约肌
达直肠黏膜下层、
肛管内层、
皮下的动静脉和相应的淋巴回流受阻，< br>从而产生肛门内阔约肌
的闸门关闭效应，成为混合痔术后肛缘疼痛水肿的主要原因之一。



肛缘水肿即肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血，
隆起或引起肿胀、疼痛的症 状，
是混合痔
术后常见的并发症
;
痔手术中，由于肛门局部组织被切除、剥离 或缝扎，使创缘局部原有的
静脉、
淋巴循环通路破坏，
或手术后引流不畅、
伤 口感染使局部炎性改变均可使局部循环障
碍，
肛门局部血管组织渗透压增加，
加之肛门 及痔组织的生理特点，
极易造成肛门局部水肿，
肛门创伤和炎症刺激致肛门痉挛，
使疼 痛加剧、
静脉和淋巴回流受阻，
加重肛缘水肿。
此外，
术后过早蹲厕大便或大 便干燥，
粪块堵塞堆积于直肠，
压迫局部血运，
均可引起或加重水肿。
水肿的 外痔皮赘易再形成新的外痔，影响手术效果，给患者带来精神负担。



混 合痔术后肛缘疼痛水肿可切除部分内阔约肌后，
肛管内压力减少，
但仍能对抗腹内压，
维持肛门自制。
外痔创缘肛周皮肤放射状切开减压的作用机理是使肛门局部因循环通道被阻
断而 在局部滞积的血液、
淋巴液得以较快的分流和疏通，
使局部组织血管的渗透压减低，
有
利于新循环通道重新建立，局部停滞积聚减轻或消除了，水肿也就得以减轻或消除。



混合痔术后便秘怎么办



混合痔术后病人便秘的防治方法通常有以下几点：



混合痔术后 病人便秘的防治之术前清洁灌肠：
术前清洁灌肠可反复多次，
直至排空肠道
的残留粪便 ，以减少术后排便负担和造成术后便秘的因素。



混合痔术后病人便秘的 防治之术中按摩扩肛：
术中要进行比较充分的肛门、
肛管按摩扩
肛，
这项操作 即有利于扩大手术视野，
也可减轻术后肛门括约肌的痉挛程度，
有利于术后排
便。


按摩扩肛这项操作即有利于扩大手术视野，
也可减轻术后肛门括约 肌的痉挛程度，
有利
于术后排便。按摩扩肛过程要遵循边按摩边扩肛的原则，
操作要轻 柔，
扩张要循序渐进，从
而达到肛门、肛管充分扩张的目的。切记严禁粗暴操作造成肛门、肛管 副损伤。



混合痔术后病人便秘的防治之术后饮食调整：
术后要 正确指导病人的饮食搭配，
制定有
利于防止便秘的食谱，
宣教病人多食用新鲜蔬菜、< br>水果及杂粮等粗纤维含量多的食物。
要多














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