(整理)妇科腹腔镜手术记录

2021年1月24日发(作者：贝聿铭)
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妇科腹腔镜手术记录

●
手术记录


科别：妇科




住院号

：
******



日期：
**
年
**
月
**
日


姓名：
***

性别：女

年龄：３
5
岁

血压１
20/86mmHg

术前诊断：巧克力囊肿


拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除．


手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症
,
左卵巢畸胎瘤
,
右卵 巢巧克力囊肿
.

已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
,
加粘连分离加宫腔镜检查
.

手术医生：
***




第一助手：
***




第二助手：
***

手术开始：
09:59.53AM
手术完成：
10:05.53AM
共计
6
分钟

护士：
***

麻醉开始
09:40
麻醉停止
10:05
共计２
5
分麻醉师：
***

麻醉品名：
****


方法：持续硬膜外


用量：
****
手术过程：

一
,
患者取膀胱截石位
,
头低脚高倾斜３０度

二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管．

三，脐孔处 气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４
mm
Ｈ
g
．
四，横形切开脐孔皮肤长１０
mm
，１０
mm
套管针穿刺进入腹腔，顺利 ，放入
腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫
后壁及肠 管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．

五，下腹部穿刺：左１０
mm
，右５
mm
．

六， （１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过
程左卵巢肿物破裂，
渗出豆渣样内容物，
完整剥离囊壁送病检．
右输卵管肿物于
分离过程破裂流出巧克力样 内容物，
完整剥离囊壁另送病检．
子宫后壁放置速即
沙止血．

（２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点．

（３）ＮＳ冲洗盆腔， 放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹
切口放置引流条，留置导尿管．

（４）术中出血４０
mm
．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．


-------------
-------------




















记录人


***




















****
年
**
月
**
日

●×××
医院

×
×
×
大学附属医院

手术记录

姓名
×
×
×

病区
×
×

床号
×
×

住院号
×
×
×
×
×
×

———— ——————————————————————————————
———————

手术日期
×
×
年
×
月
×
日

开始时间
×
×
×

结束时间
×
×
×

全程时间
×
时
×
分

术前诊断：右附件包块

术中诊断：右卵巢浆液性囊腺瘤

手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剥离术＋盆腔粘连松解术

手术者：
×
×
×

助手：
×
×
，
×
×
×

护士：
×
×
×

麻醉方式：全麻

手术经过：

体位：膀胱截石位

皮肤消毒：
0.5
％碘伏

切口部位、方向、长度：脐上小切口直径
1.2cm
，右侧阑尾点及左侧对应阑尾点
小切口约
1.0cm
和< br>0.5cm
引流材料名称：
×
×
×

数目：
×
×
×

放置部位：
×
×
×

送验标本名称：右卵巢囊肿

术中用药（麻醉药品除外）：
×
×
×

输血：
×
×
×


全麻成功后，常规消毒铺单。患 者取膀胱截石位，脐正中穿刺充入
co2
气体，气
腹满意。取脐上一小切口，直径1.2cm
，带保护套
Trocar
穿刺，置入腹腔镜。在
镜头引导下， 分别在双下腹取一小切口，直径
1.0cm
和直径
0.5cm
，向
T rocar
穿
刺，置器械，取头低足高位。

探查：
子宫前位，正常大小。
右侧卵巢囊性增大约
6×
6cm2,
右卵巢与输卵管粘连，< br>左输卵管、卵巢外观无异常，左附件与子宫一侧壁、左侧盆腔疏松囊带样粘连。
镜下抽吸右卵巢囊 肿内容液，约
100ml
，为淡黄色透亮液体。行右卵巢囊肿剥离
--------- ----
-------------
术＋盆腔粘连松解术。将右卵巢囊肿壁＋囊肿内容液 送快速病检，电话报告示：
卵巢浆液性囊腺瘤，
囊肿内容液内见少量核异型细胞。
生理 盐水冲洗腹盆腔，
检
查无活动性出血及渗血，结束手术。

术程顺利，术中麻 醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约
500ml
，术中出
血不多，基本无出血 ，术后安返病房。


手术者签名：
×
×
×



●
腹腔镜手术记录


手术日期：
2003-3 -6
术前诊断
:
右卵巢囊肿

腹腔镜诊断：右卵巢单纯囊肿

手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剔除术

手术者：某某某

某某某

某某某

麻醉方式：全麻

麻醉者：见麻醉单

举宫器：（是

）

通液头：（

否）

气针情况：顺利（是

）

压力：

14 mmHg
进气量：

3 L
套针情况：

脐部：
10 mm
左下腹：
5 mm
右下腹：
10 mm
耻上：

mm
镜下所见：

子宫：外观正常

左附件：正常

右附件：卵巢光滑活动囊肿
4-5cm
子宫直肠窝及宫骶韧带：正常

手术经过：

1
常规消毒铺巾，气腹形成好，
Trocar
进腹顺利，探查情况如前述。

-------------
-------------
2
电刀切开 右卵巢囊肿，
吸出清亮囊内液后，
剥除右卵巢囊肿。
创面双极电凝止
血。
3
冲洗盆腔，水清无活跃出血。

4
手术结束，伤口丝线缝合，安返病室。

手术时间：
30Min
出血量：
10Ml
皮下气肿（无、轻、中、重）

标本：

送病理

签名：某某某

●
某年某月某日



姓名：
XXX
性别：
女

年龄

：
26
岁

病房：
妇

床号：

XX
床住院号：
******
手
术日 期：
****
年
**
月
**
日

术前诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤

粘膜下子宫肌瘤？

失血性贫血

术后诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤

功能失调性子宫出血

失血性贫血

手术名称：宫腔镜检查
+
清宫术
+
腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剥除术


手术者：
XXX
、
XX
、
XXX
助手：
XX
、
XXX
、护士
1
人

麻醉方法：全麻

麻醉剂：全麻液等

麻醉医师：

XXX
等


全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部 及外阴术野，铺巾，置软
镜行宫腔镜检查见阴道、宫颈、颈管未见异常，宫腔形态尚规则，内膜厚，色粉
红，呈息肉样增生，决定行诊刮术。于
3
点及
9
点处剪开处女膜，放 置窥器，阴
道及宫颈外口未见明显异常，探宫腔深
10cm
，以刮匙搔刮宫腔
2
周，刮出内膜
约
10g
，出血不多，
3-0Dexon
线 缝合
3
点及
9
点处女膜切口。插尿管。

患者改平卧位，再 次消毒下腹部手术野，铺巾。纵行切开脐孔下缘皮肤长
1cm
，
气腹针穿刺进入腹腔后 ，
充入二氧化碳气体形成气腹，
气腹压力
15mmHg
。
套管
-------------
-------------
针穿刺进入腹腔顺利，放入腹 腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，子宫前位，正
常大小，质中，活动好；双侧卵巢囊肿均约
5 ×
4×
4cm
大小，表面光滑，活动好；
双侧输卵管未见异常。拟行双侧卵巢 肿瘤剥除术。

行右下腹穿刺孔
1cm
，左下腹穿刺孔
0.5cm< br>，放入器械操作。穿刺抽吸双侧卵巢
囊肿，
吸出淡黄色浆液。
微型剪刀剪开左卵 巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，
沿
分界线扩大切口，
两把抓钳夹持切缘两边向相反方 向用力分离肿瘤，
完整剥除肿
瘤并经右下腹穿刺孔取出；
同法处理右侧卵巢囊肿。生理盐水冲洗创面，
双极电
凝卵巢创面出血点，对合创面，检查无出血。

大量生理盐水冲洗腹腔，
检查盆腔创面无出血，
放出腹腔内二氧化碳气体，
拔除各穿刺套管，缝合切口。

手术顺利，出血约
30ml
，麻醉效果佳。术 中导尿尿色清，量约
300ml
，术后血
压
110/70mmHg
。 术后送病人安返病房。

大体病理：子宫内膜及双侧卵巢囊肿如上所述，送常规病理检查。

































记录者：
XX


●
手术记录


科别：妇科




住院号

：
******



日期：
**
年
**
月
**
日


姓名：
***

性别：女

年龄：
4
６岁



术前诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿


术后诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿


手术名称：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术
+
卵巢巧克力囊肿剔除术


手术医生：
***




助手：
***





手术日期：

*
年
*
月
*
日
*< br>时
*
分



麻醉方式：全麻

麻醉者：
***

手术经过：患者膀胱截石位于手术台上
,
常规消毒外阴及腹部手术野，铺无菌
单。
脐孔气腹针穿刺，
接
co2
气腹压力至
15mmHg
，
换
10mmTrocar,
置入腹腔镜 。
腹部两侧分别穿刺，各置
5mmTrocar
，放入腹腔镜器械。探察：子宫孕50+
天样
大，形态呈球形，后壁及子宫下段与直肠、后腹膜、双侧附件粘连，右侧卵巢增
-------------
-------------
大，有直径有约
5cm
表面呈紫蓝色的囊肿，双侧输卵管未见明显异常。置阴道
拉勾，消毒，钳夹宫颈前唇置 入举宫器。钝性分离粘连带，游离双侧卵巢，单极
电凝切开右侧卵巢囊肿包膜，
分离钳分离囊壁 及包膜，
将囊肿剥离。
创面电凝止
血。
Ligasure
钳夹、切断 右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，同法处
理对侧。剪开膀胱反折腹膜。阴道拉钩拉开阴道， 宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，
于阴道前壁的膀胱沟下
0.3cm
弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，
分离膀胱与宫颈
间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，置拉钩于腹膜腔，牵开 切口；将宫颈向前上
方牵引，
在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，
两侧与前壁切 口相连，
分离
宫颈与直肠间隙，切开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure
钳夹电凝左侧主骶韧带、切断，同法处理对侧。
Ligasure
钳夹电凝左侧
子宫动静脉、切断，同法处理右侧
.
宫体切除，将子宫自阴道内拖出，
1/0
肠线连
续锁边缝合阴道断端，
查无出血填塞
2
块碘伏 纱布。
再次充气腹后检查创面电凝
止血。温盐水冲洗腹腔并吸尽，检查创面无出血，去镜放气， 关闭穿刺口。术中
血压平稳，出血约
150ml
，输液
1500ml
。术后留置尿管，色淡黄，量约
200ml
。

●
手术记录


科别：妇科




住院号

：
******



日期：
**
年
**
月
**
日


姓名：
***

性别：女

年龄：
30
岁



术前诊断：子宫肌瘤


术后诊断：子宫肌瘤

手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剜除术


手术医生：
***




助手：
***





手术日期：

*
年
*
月
*
日
*< br>时
*
分



麻醉方式：全麻

麻醉者：
***
手术经过：患者平卧位于手术台上
,
常规消毒手术 野，铺无菌单。脐孔气腹针穿
刺，接
co2
气腹压力至
15mmHg
，换
10mmTrocar,
置入腹腔镜。腹部两侧分别穿
刺，各置
5
、
10mmTrocar
，放入腹腔镜器械改头高脚低位。探察：子宫增大如孕
4-
月，形态不规整，子宫右后壁突出明显，双侧附件未见异常。宫体注射垂体后
叶素
12 u
，切开子宫后壁肿块表面包膜长约
10cm
，钝性分离出肿块，电凝止血，
1/0
肠线
8
字缝合关闭瘤腔，
组织粉碎机将肌瘤粉碎后自穿刺口取出。冰冻病理：
-------------
-------------
符合平 滑肌样组织。温盐水冲洗腹腔并吸尽，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压
平稳，出血约
200m l
，尿管通畅，色淡黄量约
100ml
。术中输液
1500ml
。< br>

手术者签名
:***
●*
年
*
月*
日
*
时
*
分


医院

病

程

记

录

姓名：
×
×
×
性别：女

年龄：
×
×
岁

科室：妇科

床号：
×
住院号：
×
×
×

—————— —————————————————————————————————
————————————— ———————

手

术记录

术前诊断：异位妊娠

术中诊断：右侧输卵管妊娠流产；

手术名称：右侧输卵管切除术

手术者：
×
×
×

助手：
1
、
×
×
×
2
、
×
×
×

器械护士：
×
×
×

手术时间：
×
××
×
年
×
月
×
日
×
时
×分至
×
月
×
日
×
时
×
分，共
×
时
×
分

麻醉方法：
×
×

麻醉者：
×
×

——————————————————————— ————————————————
————————————————————

手 术所见：术中见腹腔内积血约
300ml
。子宫前位，常大，表面光滑，无粘连。右侧输卵管< br>壶腹部粗呈紫蓝色膨大约
4×
4×
3cm3
，无破裂口，无明显活动性 出血。左输卵管正常。双侧
卵巢未见异常。

手术经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消 毒铺巾。取脐下缘切口
1cm
，垂直穿刺气腹针入腹
腔并注
CO2
使 腹内压达
11mmHg
，拔出气腹针，穿刺直径
10mmTrocar
放入腹 腔镜，在腹
腔镜的监视下分别行左右下腹穿刺直径
5mmTrocar
放入所需用器械 ，
探查情况如上述记录。
吸净腹腔内积血，
将右侧输卵管套扎
2
次后 切除。
生理盐水冲洗盆腔。
检查手术创面无出血；
检查肠管及膀胱无损伤。
用 自制袋装切除物从脐部取出，
排出腹腔内气体，
取出器械、
Trocar
。< br>将脐部切口皮下缝合
1
针，包扎三个穿刺孔，术毕。手术顺利，出血少许，尿管畅，尿黄 ，
约
100ml
。术后将组织物给家人看后送病检。

特殊处理及抢救情况：无。

标本外观及送检情况：切除的输卵管内见凝血块及绒毛组织。给家人看后送病检。

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