第三章 分娩期妇女的护理

2021年1月24日发(作者：史毅)
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妇产科护理学


第三章

分娩期妇女的护理


妊娠满
28
周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满
37
周
至不满
42
足周（
259
～
293
天） 间分娩，称为足月产。妊娠满
28
周至不满
37
足周（
196
～
258
天）间分娩，
称为早产。妊娠满
42
周及其后（
294
天及以上）分娩，称为过期产。



第一节

影响分娩的因素




产力



产道



胎儿



精神心理因素




一、产力




产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、 腹肌及膈肌收缩力
（统称腹压）和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中 ，使子宫颈口开大，
迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。



（一）子宫收缩力



分娩时子宫肌产生规 律性收缩称宫缩，是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈
口扩张，胎先露下降及胎 盘娩出。临产后正常的子宫收缩具有三个特点。



1.
节律性

宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产后随着产程进展， 每次子宫收缩的强度由弱到
强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失 进入间歇期，间歇期子宫肌
松弛。如此反复，直至分娩全部结束。


临产开始时，宫缩持续时间
30
秒，间歇期约
5
～
6
分 钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，
间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达< br>60
秒，间歇期可缩短至
1
～
2
分钟。宫缩强度随产
程进展也逐渐增加，子宫腔内压力在临产初期约升高
25
～
30mmHg
，在 第一产程末可增加至
40
～
60mmHg
，在
第二产程期间高达100
～
150mmHg
，而间歇期子宫腔内的压力仅为
6
～< br>12mmHg
。



当子宫收缩时，子宫肌壁血管受压，胎 盘血液循环受到影响，使胎儿血供减少，胎心率变慢。在间歇
期时，子宫肌纤维松弛，使胎盘绒毛间隙的 血流量重新充盈。子宫收缩与松弛交替，宫腔内压力时高时低，

























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使胎儿、母体血循环得以恢复，有利于气体和物质交换。




2.
对称性

正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部 集中，然后再向子宫下段扩
散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。



3.
极性

子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短 ，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极
性。



4.
缩复作用

每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松 弛，但不能完全恢复到原来
长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。随着产程进展 ，子宫收缩频率加快，缩复
作用使子宫肌纤维变得厚而短，子宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降及 宫颈管逐渐展平，扩张。



（二）腹肌及膈肌收缩力



腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。宫口开全后，胎先露或前 羊水囊
在每次宫缩时压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感，此时产妇主动屏气向下用力，腹肌及膈 肌收缩
使腹压增高，辅助胎儿娩出。如产妇正确使用腹压，可顺利娩出胎儿及胎盘，若产妇用力过早，易 使产妇
疲劳，造成子宫颈水肿，产程延长。另外腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。



（三）肛提肌收缩力



第二产程中，宫缩时肛提肌的 收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩
出，并且在第三产程时可协助胎盘 娩出。





子宫收缩的节律性






子宫收缩的对称性和极性




二、产道




产道是胎儿娩出的通道，分骨 产道及软产道两部分。骨产道通常指真骨盆。软产道是由子宫下段、子
宫颈、阴道及盆底等软组织所组成 的弯曲的管道。



（一）骨产道



1.
骨盆各平面及其径线



（
1
）骨盆入口平面



（
2
）中骨盆平面



（
3
）骨盆出口平面


























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2.
骨盆轴与骨盆倾斜度



（
1
）骨盆轴



（
2
）骨盆倾斜度



骨盆入口平面




1
）入口前后径（真结合径）
:
耻骨联合上 缘中点至骶岬上缘中点的距离，平均值约为
11cm
；



2
）入口横径
:
左右髂耻线间的最大距离，平均值约为
13cm
；



3
）入口斜径
:
左骶髂关节至右髂耻隆突间 的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜
径，平均值约为
12.75cm。



平面

测量

髂嵴间径

骨盆入口平面

髂棘间径

骶耻外径

对角径

中骨盆平面

骨盆出口平面



骨盆入口平面



髂棘间径

髂嵴间径

骶耻外径

对角径

入口前后径

入口横径


23
～
26
25
～
28
18
～
20
11
13
间接推测骨盆入口横径长度

间接推测骨盆入口横径长度

间接推测骨盆入口前后径长度

（真结合径）






坐骨棘间径

坐骨结节间径

出口后矢状径

耻骨弓角度

（骨盆出口的横径）

（中骨盆的横径）

骨盆入口前后径（真结合径）

骨盆入口横径



12.5
～
13
减去
1.5
～
2cm
为骨盆入口前后径长度，称真结合径。





中骨盆平面

其长短与分娩机制关系密切。




1.
横径： 也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为
1Ocm
，是胎先露部通过中骨盆的重要径线 ，


2.
前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间 的距离，平均值约为
11.5cm
。


























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中骨盆平面



出口横径


两坐骨 棘间的距离，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制
也称坐骨棘间
10cm
关系密切。

径



骨盆出口平面



1.
出口前后径
:
耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离， 平均值约为
11.5cm
。



2.
出口横径
:
也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为
9cm
。



3.
出口前矢状径
:
耻骨联合下缘至坐骨结节间径 中点间的距离，平均值约为
6cm
。



4.
出口后矢状径
:
骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为
8.5cm
。





骨盆出口平面



出口横径

出口后矢状径

耻骨弓角度

9



8.5
与坐骨结节间径之和＞
15cm
时，表示骨盆出口无明显狭窄

90°

骨盆出口横径的宽度，如小于
80°为不正常



骨盆轴与骨盆倾斜度



骨盆轴
:
连 接骨盆各假想平面中点的曲线，称骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。
分娩时，胎儿 沿此轴完成分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。



骨盆倾 斜度
:
指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为
60
度。 若骨盆倾斜度过大，

























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影响胎头衔接和娩出。






（二）软产道



1.
子宫下段的形成




子宫下段由非孕时长 约
1cm
的子宫峡部伸展形成。
子宫峡部于妊娠
12
周后逐渐扩展成 为宫腔的一部分，
至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达
7
～
1Ocm
，
肌壁变薄成为软产
道的一部分。



由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子 宫上下
段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。





2.
宫颈的变化




（
1
）宫颈管消失
:
临产前的宫颈管长为
2
～3cm
。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的
压力，宫颈内口先扩张，随后 宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，
经产妇的宫颈管消失与宫颈口 扩张同时进行。



（
2
）宫颈口扩张
:
临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经产妇则能容纳一指。临产后由于子
宫肌肉的收缩、缩复 ，以及前羊水囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。
破膜后，胎先露直接 对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大

























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直至
10cm
，使妊娠足月的胎头方能通过。




3.
骨盆底、阴道及会阴的变化

临产后，胎先露下降直接压迫骨 盆底和扩张阴道，使软产道下段形成一
个向前弯曲的筒状，阴道前壁短后壁长，阴道外口开向前上方，黏 膜皱襞展平使腔道加宽。初产妇的阴道
较紧，扩张得较慢，而经产妇的阴道较松，扩张较快。会阴被胎先 露扩张和肛提肌向下及两侧扩展而变薄，
使
5cm
厚的会阴体变成
2
～
4mm
，以利胎儿娩出。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维在妊娠期增生肥大，血
管 变粗，血运丰富，使临产后的会阴体可承受一定的压力，但分娩时如保护会阴不当，也容易造成裂伤。




三、胎儿



胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。



（一）胎儿大小



（二）胎位



（三）胎儿畸形



（一）胎儿大小



在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头过大导致胎头径线大时，尽管 骨盆正
常大，也可引起相对性头盆不称，造成难产。



1.
胎头颅骨

胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间 的缝隙称为颅缝，两顶骨间
为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为 颞缝，两额骨间为额缝。两
颅缝交界处空隙较大称为囟门。在胎头前部呈菱形的称为前囟，前囟也称为大 囟门；在胎头后部呈三角形
的称为后囟，后囟也称为小囟门。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定 活动余地，使胎头具有一定
的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度的重叠，使头颅变形，缩小头颅体积 ，有利于胎头的娩出。





2.
胎头径线



双顶径
:



两侧顶骨隆突间距离，是胎头最大横径，临床以
B
型超声测此值 判断胎儿大小。一般妊娠足月时平均
约
9.3cm
。



枕额径
:

























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又称前后径。鼻根上方至 枕骨隆突间距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约
11.3cm
。





枕下前囟径
:


枕颏径
:



又称小斜径。前囟中央至枕骨隆突下方相 连处之间距离，妊娠足月时平均约
9.5cm
。



又称 大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约
12.5cm
。





（二）胎位



< br>如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头位是胎头先通过产道，但
需要查清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，
可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头
通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆
轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，对母婴威胁极大。



（三）胎儿畸形



当胎儿某一部分发育不正常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生困难。




四、精神心理因素



随着分娩 的来临，大多数的孕妇都会担心自己能否顺利分娩。分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确
实是一种持久 而强烈的应激源。除对产妇生理上产生应激，同样对其精神心理方面也有影响。一般来说，
产妇对分娩的 安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。她们害怕和恐惧分娩，怕疼痛、怕出血、怕

























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难产发生等，常处于紧张、焦虑的精神心理状态。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外， 更应在分娩
过程中，护理人员要耐心安慰产妇，介绍住院环境和工作人员，消除陌生感。同时作好入院评 估，了解产
妇的孕期经过，了解产妇的心理需求，提供必要的护理支持。并进一步讲解分娩知识，放松技 巧，以取得
产妇很好的配合。

第二节

正常分娩妇女的护理




一、枕先露的分娩机制



二、先兆临产



三、临产诊断



四、产程分期



五、产程护理






一、枕先露的分娩机制



分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各 平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径
线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%
～
97.55%
，以枕左前位最多见。



1.
衔接



2.
下降



3.
俯屈



4.
内旋转



5.
仰伸



6.
复位及外旋转



7.
胎儿娩出



衔接



胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接（入盆）。



初产妇多在预产期前
1
～
2
周内抬头衔接，经 产妇多在分娩开始后衔接。






下降

是指胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩的压力迫使胎儿下降，下降贯穿于整个分娩 过程中，并与
其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。



临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。胎头下降程度可通过肛门检查 或阴道
检查，先露部颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定。若先露部颅骨最低点在坐骨棘水平时以“0”表 示，棘上

























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