常见脑炎的诊断和鉴别

2021年1月24日发(作者：柯咏仙)











常见脑炎的诊断与鉴别

几个概念问题：

1.
此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑
膜炎。
< br>2.
此处所谓脑炎是一个统称、
泛称。
中枢神经系统感染多种多样，
一 般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，
脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎 ，
脑膜和脊髓膜均有累及的称
为脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、 结
核性脑膜炎。
但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。
此三种脑炎以下
简称为 病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也
有。以下以儿科患者特点为主加以复习。< br>
一、病毒性脑炎

病毒性脑炎，
是指各种病毒感染引起的脑实质的炎 症，
如果
脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。
2
岁以内小儿发病率较高，
6~11
月份发生较多。

一、

病因：有100
多种病毒，但常见的有常见的有肠道
v(virus)
、
单纯疱疹
v
、虫媒
v
（如乙脑
v
）
、腺
v
、巨细胞包涵体
v
及
某些传染病
v
（如腮腺炎
v
、 麻疹
v
等）
。

可引起病毒性脑炎的病原

（一）

只
有人与人之间传播的病毒

1.
肠道病毒
(
脊髓灰质炎
v
、柯萨奇
v
、埃可
v
、冠状
v)
2.

流行性腮腺炎
v






















3.

麻疹
v
4.

风疹
v
5.

疱疹
v
（
1
）

单纯疱疹
v
（
2
）

水痘带状疱疹
v
（
3
）

巨细胞包涵体
v
（
4
）

ED
病毒（可致传染性单核细胞增多症）

6.

痘
v
7.

微小
v
8.

流感病毒
A
和
B
9.

腺
v
10.

其他，如（
1
）呼吸道合胞
v











（
2
）副流感
v











（
3
）轮状
v











（
4
）乙肝
v
（二）虫媒
v
1.
流行性乙型脑炎
v
2.
蜱传播脑炎
v
（三）经哺乳动物传播的病毒

1.
狂犬
v
2.
淋巴脉络丛脑膜炎
v
二
.
感染途径：























（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌
尿生殖系统 。其中呼吸道为主要途径。

（二）

扩
散途径：

1.
随血液进入：

（
1
）病毒→入侵途径→人体→局部复 制→淋巴系统→血液→
初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次
循环→免疫反 应→产生抗体→中和
;
（
2
）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统 →有抗免
疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统
;




有些病毒本身可以损伤血脑屏障，
如
HIV-1
病毒感 染血脑屏障内
皮细胞→

以非细胞溶解机制→中枢神经系统（
CNS
）
.
或：
病毒 感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，
或经脑脊液
→脑实质、脊髓实质
.
2 .
延神经进入：
病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神
经→轴索 →中枢神经系统。
如狂犬
v
、
脊髓灰质炎
v
、
带状疱疹
v
、


单
纯疱疹
v.



三、病毒进入
CNS
后对其损伤
:
（一）直接侵袭
:病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增
生、炎细胞侵润。

（二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响
脑循环→加重损伤。

四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重






















不 一。可
1
～
2
周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；
也 可突然起病。但大多先有前驱症状。

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕
吐、腹痛、肌痛。

（二）神经系统症状、体征：




































1.
颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟
饱满，严重时可呈现去 脑强直状态，甚至脑疝发生。

2.
意识障碍
:
轻者可无，重者可有 ，或有精神症状和异常行为。
少数精神症状非常突出。

3.
惊厥
:
全身性或局灶性抽搐。

4.
病理征和脑膜刺激征均可阳性。

5.
局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。

一
侧大
脑
血
管
病
变
为
主
时
→急
性
偏
瘫
。

小
脑
受
累明
显
→
共
济
失
调
。

脑干
受
累
明
显
→
交
叉
性
偏瘫
、
中
枢
性
呼
衰

后
组颅
神
经
受
累
明
显
→
吞
咽困
难
、
声
音
低
微
。

基底
神
经
节
受
累
明
显
→
手足
徐
动
、
舞
蹈
动
作
、
扭转
痉
挛
。

（三）其他系统症状：如单纯疱疹
v
脑炎→口唇或角膜疱疹；
肠道
v
脑炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎
v
脑炎→腮腺肿大。

由于病脑临床表现多种多样，
以往部分资料将其临床分型
为：普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、
混合型等；也有的分为一般型、意识障碍 型、精神异常型、抽






















搐型、瘫痪型等。

五、辅助检查：

:
压力增高
（正常：
新生儿
30
―
80mmH
2
O
；
儿童
70
―
200mmH
2
O
）
，外观多清亮，白细胞数增高，多﹤
300×
10

6
／
L,
以淋巴细胞为主。单纯疱疹
V
脑炎常可有红细胞。蛋白
正常（﹤
0.4g
／
L
）或轻度 增高，糖（新生儿
3.9
―
4.9mmol
／
L,
儿童2.8
―
4.4mmol
／
L
）
和氯化物
（新 生儿
111
―
123mmol
／
L,
儿童
118< br>―
128mmol
／
L
）无明显改变。部分患儿
CSF
可
正常。涂片、培养无细菌发现。

2.
病毒学检查
:

（
1
）病毒分离与鉴定
:
具有确诊价值。

（2
）
血清学检查：
从
CSF
中测特异性抗体
（
IgM
或
IgG
）
阳性。

(3)
分子生物学技术 ：用
DNA
杂交、
PCR
技术从脑组织
和
CSF
中 检出病毒
DNA
序列确定病原。

3.
脑电图：
主要为弥漫 性高幅慢波，
，
可有痫样放电波，
但为
非特异性，须结合病史及其他检查，作 为参考。

4.
影像学检查：轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严重
病例
CT
、
MRI
可显示大小不等，界限不清、不规则高或低
密度影灶。

六、诊断和鉴别诊断
:
诊断主要靠病史、临床表现、
CSF
检
查和病原学鉴定。应与一下疾病进行鉴别：
1.
化脑，
2.
结脑 ，






















3.
真菌性脑膜炎，
4. Reyes
、中毒性脑病等。

七、治疗：无特效治疗，主要为对症、支持。

八、预后：
多在
1
―
2w
内康复，部分病程较长。重症可死
亡或留有不同程度后遗症：瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失
明。单纯疱疹
v
脑炎和乙脑死亡率在
10%
以上。

九、预防
:
有些
v
因接种疫苗发病明显减少：风疹、麻疹、
小儿麻痹、乙脑、流腮等。增强体质、注意卫生、 消灭蚊虫。

十、特殊的病脑：流行性乙型脑炎
(
乙脑
)
， 由嗜神经的乙
脑
v
引起的急性传染性病，
蚊虫为主要传播媒介。
受感 染的家
禽、家畜、病毒血症期的患者为传染源。属一种虫媒传染病。
有高度季节性，
多 于
7
―
9
月份流行。
多发生于
10
岁以下儿童，< br>2
―
6
岁发病率最高。
人对乙脑
v
普遍易感，
隐性感染率达
53
―
90%
，感染后可获得持久的免疫力。乙脑发病急，病 死率较高
(
约
6
―
15%)
。

（一）临 床特征：高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、
脑症状，重症可出现呼吸、循环衰竭

（二）临床病期可分为
4
期：

1
．初热期
;起病初
3
―
4
天，相当于病毒血症期。

2
． 极期：病程的第
4
―
10
天，病情发展到高峰，死亡
病人多发生于本 期

3
．恢复期：多数病人于病程的
8
―
11
天后 进入本期，
一般
2
周左右渐恢复正常。
部分病人恢复期症状持续较长，
大






















多
6
―
12
个月后恢复正常。

4
．后遗 症期：少数病人于
6
―
12
个月后仍留有神经精神
症状，则进入后遗 症期，如经积极治疗，仍可有一定程度的恢
复，以至痊愈。

（三）临床分型：

1
．轻型
:
病程
5
―
7
天
,
无恢复期症状。






2
．普通型：病程
10
天左右，恢复期多无症状或仅有轻
度精神症状。






3
．重型：病程
>2
周，有恢复期症状，少数有后遗症。






4
．极重型：多于
3
―
5
天内死亡，存活者多有严重后遗
症。

（四）诊断：

1
．流行病学资料（季节、年龄、接种史等）






2
．临床表现






3
．实验检查：

（
1
）
血象：
白细胞数升高，
一般
1
―
2
万／
mm
3
少数可
3
―
4
万
mm
3
中性粒细胞增高为主，可达
80%
以上；

（
2
）

CSF:
压力增高，白细胞多
50
―
500
／
mm
3,
个 别可达
1000
／
mm
3
以上，早期以中性粒为主，少数可无明显改 变。

（
3
）特异性
IgM
抗体（感染后第
4天即可出现）阳性，可
做早期诊断。

（
4
）病毒分离。























（五）鉴别诊断
: 1.
化脑；
2.
结脑；
3.
其 他病脑；
4.
中毒性菌
痢；
5.
其他：脑型痢疾、中暑、
R oyes
、中毒性脑病。

（六）治疗：无特效治疗，对症、支持。重点为把握住三
关：高热、惊厥、呼衰。
< br>（七）
预防：
1.
控制管理传染源；
2.
防蚊灭蚊；
3.
预防接种。

















二、化脓性脑膜炎























化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脑 ）
，是由各种化脓菌引
起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病，
2
岁以 内婴幼儿
多见，冬春季多发。

一、病因：

（一）病原学：许多化 脓菌均可引起。新生儿及
2
―
3
月以
内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他
G
-
杆菌、
B
族溶血性链球菌、
葡萄球菌；出生
2 -3
月后小儿多为
B
族流感嗜血杆菌、肺炎链
球菌、脑膜炎双球菌；
5
岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺
炎链球菌。

（二）

小
儿免疫力弱，血脑屏障功能差。

二、


发病 机制：多为由体内感染灶
(
主要为上呼吸道、其次为皮
肤粘膜等
)
化 脓菌→入血流产生菌血症或败血症→通过脑屏
障至脑膜→大量繁殖致蛛网膜、
软脑膜等部位的化 脓性脑膜
炎。少数可由邻近组织感染扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、
乳突炎、头面部软组织感染 、颅脑外伤、手术、脑脊膜膨出
继发感染等。

三、

病理：
蛛网膜下腔增宽、
蛛网膜和软脑膜普遍受累。
脑组织
表面、
基底部、
脑沟、
脑裂等处均有不同程度的炎性渗出物
覆盖，脊髓表面也受累，血管充血。

渗出物中：含大量中性粒细胞，部分单核、淋巴细胞，
纤维蛋白。

严重时：























（一）动静脉均可受累→中性粒细胞侵润→血管炎、痉挛
→闭塞→坏死出血或脑梗死

（二）
1.
感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤
维化→孔、 管流通不畅
(
马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、
大脑及中脑导水管
)
→阻塞性脑积水。

2.
软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变性
→脑膜脑炎。

3.
大脑表面、
基底部、
蛛网膜颗粒→炎症粘连、
萎缩→
C SF
回吸
收障碍→交通性脑积水。

4.
炎症→脑神经→失明、耳聋、面瘫等。

5.
炎症→血管通透性 增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静
脉炎→硬膜下积液、积脓。

6.
炎 症→脑水肿、
CSF
循环障碍、
硬膜下积液等→颅内压增高→
可出现脑疝。< br>
7.
炎症→血管通透性增加→
CSF
中蛋白增加。

8.
葡萄糖运转障碍、利用增加→
CSF
中葡萄糖含量下降→可出
现乳酸酸 中毒。

9.
脊神经及神经根受累→脑膜刺激征。

10.
以上因素综合→意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥。

四、临床表现：

（一）前驱症状
:
多数起病较急。发病前数日常有 上感或胃肠道
症状。
暴发流脑起病急骤，
迅速出现进行性休克、
皮肤出血点或 瘀斑、






















DIC
、中枢神经系统
(CNS)
功能障碍。

（二）全身感染中毒症状：
高热、
头痛、
萎靡、
乏力、
关节酸痛、皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小婴儿
常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭 闹、目光呆滞。

（三）
NS
表现：

1
．脑膜刺 激征
:
颈项强直、
kernig
征（
+
）
、

Brudzinski
征（
+
）
；
2.
颅内压 增高
:
头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过缓。
婴儿可前囟饱满紧张、
颅缝增宽。
重症可呼吸、
循环功能改变、
昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高 时间较长、眼底
检查可见视乳头水肿。

3.
意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等 ，也可烦躁不安、激惹、迟
钝等精神症状。

4.
局灶体征：部分因颅神经受 累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）
、
肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。

新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征，颅内压增高和
脑膜刺激征常不明显，发热可有可无，甚至体 温不升。主要表
现为
:
少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、
发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。



























五、并发症：

(
一
)
硬膜下积液：
约
30-60%
可有，
1
岁以内流感嗜血杆菌或肺炎
链球菌脑膜炎较多 见。

（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不及时的
G
-
杆菌引起的小婴儿