总前列腺癌最小年龄

2021年1月24日发(作者：吕志先)
总前列腺癌最小年龄
【篇一：前列腺癌】




前列腺癌


前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，
2002
年全球新发病例
679 000
例，位列男性肿瘤的第
2
位。近
30
年来，得益于前列腺特< br>异抗原
( psa)
筛查、解剖性前列腺癌根治术和药物内分泌治疗等诊治
手段 的进步，欧美国家前列腺癌的死亡率逐步下降，大部分患者得
以早期根治。
20
世纪
80
年代以来，我国前列腺癌发病率呈上升趋
势，对疾病认识的不足和诊治经验的缺乏 使得我国前列腺癌的生存
率远低于欧美国家
[
。因此，借鉴国外的经验以改进我国前列 腺癌的
预防、诊断和治疗将是泌尿肿瘤医师面临的艰巨任务。


前列腺是男 性的附属性腺，精液的液体成分主要由前列腺所分泌。
成人的前列腺如板栗大小，包绕尿道并与膀胱、直 肠相邻。靠近膀
胱的平坦部分称为前列腺底部，逐渐缩窄的远端称为尖部，紧贴直
肠的两叶称为 背侧。前列腺表面有包膜覆盖，尖部有尿道括约肌结
构，腺体的背外侧有通往阴茎海绵体的性神经，解剖 性前列腺癌根
治术需要仔细解剖以上结构以保留术后控尿和性功能。前列腺的腺
体根据超声检查 和病理切片可分为中央区、移行区、

外周区和前纤
维肌肉区。中央区包绕射精管，占 前列腺组织的
25%
；移行区靠近
前列腺尿道，占前列腺组织的
10%
．是良性前列腺增生的好发区域；
外周区位于前列腺的背外侧，是前列腺癌、前列腺上皮内瘤变
( pin)
和前列腺炎好发区域；前纤维肌肉区则是与膀胱相延续的结构。


病因学


遗传因素


家族史是前列腺癌的高 危因素，一级亲属患有前列腺癌的男性的发
病危险是普通人的
2
倍，并且当患病亲属个 数增加或患病年龄降低
时，本人的发


病危险明显增加。


环境因素


众多的病因学研究提示，前列腺癌和西方生活方式 相关，特别是与
富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌
的发病危险与 其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关。
国内的一项病例对照研究也证实，前列腺癌患者的 脂肪摄人量和脂
肪所占的能量比明显高于对照者。脂肪酸过氧化过程中可产生具有
致癌损伤的过 氧化物。研究发现参与脂肪酸过氧化的酶
——
a-
甲基酰
基辅酶
a< br>消旋酶
( amacr)
在前列腺癌组织中过度表达，但不存在于正
常前列腺组 织中。因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源，
前列腺癌中
amacr
的上调 可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相
关性。除此以外，动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温 烹
调加工过程中产


生致癌物等途径促使前列腺癌的发生。


流行病学的研究同样提示许多有前景的预防前列腺癌的食物，如大
豆和番茄。大豆被 认为是亚洲国家发病率低的原因之一。其富合植
物类雌激素，在动物实验中能够缩小肿瘤体积并减少psa
的分泌。
番茄中富含一种抗氧化剂
——
番茄红素，摄人量大的人群 相对于较
小者减少了
16%
的患病危险。


雄激素在前列 腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。在动
物实验中，雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。然 而，流行病学
研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间存在显著
差异。这可能是 由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所
产生的，同时目前的研究忽略了复杂的激素网络的相互 作用。


其他因素


胰岛素样生长因子
(i gf)
也是前列腺癌发病的相关因素。国内的流行
病学资料显示：按胰岛素浓度均分为
4
组，浓度最高组的人群患前
列腺癌的危险为最低组的
2.6
倍。


近年来，慢性炎症和前列腺癌的相关性成为关注热点。有性传播疾
病或前列腺炎病史 的男性发病危险增高，许多临床试验也尝试采用
不同的抗氧化剂来防治前列腺的发生。


病理学


病理分型


根据最新的世界卫生组织
( who)
的组织学分类，前列腺原发性恶性
肿瘤 可分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间
叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤和其他类型。< br> 95%
的前列腺恶性肿瘤是
来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌。大体标本上，腺癌可表 现为黄
白色或灰色斑片样组织，触之质硬、边界不清、难以与周围组织分
辨。前列腺腺癌通常为 多灶的异质性病变，呈乳头样、筛孔样、粉
刺样或腺泡样结构。免疫组织化学指标有助于鉴别少量穿刺标 本中
的可疑区域为前列腺癌还是高级别上皮内瘤变。前列腺癌的典型免
疫组化衷现为
3 4pe12
和
p63
阴性、
amacr
阳性。

gleason
评分


对于前列腺腺癌而言，分化程度具有重要的预后价 值，
gleason
评
分即通过评估肿瘤腺体的组织结构来量化肿瘤的分化程度，细胞 核
改变等高倍镜下表现不列入
gleason
评分系统。具体而言，
glea -
son
评分依据分化好差程度对
5
种不同的生长方式依次给予
1~ 5
分。
gleason 1
分的前列腺癌分化最好，表现为独立的腺体结构；
gleason 5
分分化最差， 表现为腺体结构的完全丢失。最终广泛应用
于临床的
gleason
积分是指肿瘤组织 内最常见和次常见
gl- eason
评
分的总和，可
2~10
分。值得注意的是，
gl-ea son
积分是基于常见
癌组织结构的评分，而非组织内的最高
gleason
评分。在积分相同
的情况下，最常见的类型分值越高则预后不良，倒如
gleason 4+3
的前列腺癌患者的长期生存就要差于
gleason 3+4
。相对于发源于< br>外周带的前列腺癌，移行带的肿瘤往往有较高的
gleason
积分，虽
然肿瘤 并不容易突破前列腺包膜。目前美国
85%
的前列腺癌的
gleason
积分 为
5
—
7
分，
11%
为
2
—
4< br>分，
4%
为
8
—
10
分。
gleason< br>积分在患病人群中的分布受到
psa
的明显影响，国内目前
主要以中低分化（< br>gleason
5~10
分）前列腺癌为主。值得注意的是，
细胞学标本和转 移瘤无法进行
gleason
评分。


癌前期病变


前列腺上皮内瘤变
( pii-1)
是前列腺的癌前期病变，镜下表现为前 列
腺导管和腺泡上皮细胞的恶变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。
pin
分为高级 别
( hgpin)
和低级别
(lgpin)
，其中
hgpin具有重要的临
床意义：
25%
的
hgpin
再次穿刺后可以发现 前列腺癌，如果
psa
升
高和
i-igpin
同时存在，那么二次穿 刺发现前列腺癌的概率高达
50%
。


诊断


肿瘤分期

tx
原发肿瘤无法评估

to
没有原发肿瘤的证据

tl
临床上不能通过触诊和影像学检查发现的肿瘤

tla
偶然发现的肿瘤占切除前列腺组织的
5%
及以下

tlb
偶然发现的肿瘤占切除前列腺组织的
5%
以上

tl c
通过穿刺活检所发现的肿瘤（例如因为
psa
升高）

t2
肿瘤局限于前列腺
1

t2a
肿瘤侵犯前列腺一叶的一半及以下

t2b
肿瘤侵犯茼列腺一叶的一半以上，但未侵及两叶

t2c
肿瘤侵犯前列腺两叶

t3
肿瘤侵犯超出前列腺的包膜

t3a
包膜外侵犯（单侧或双侧）

t3b
精囊侵犯（单侧或双侧）

t4
肿瘤固定或侵犯除精囊以外的周围结 构：膀胱颈、外括约肌、直
肠、肛提肌或盆壁。
n-
区域淋巴结

nx
区域淋巴结无法评估

no
没有区域淋巴结转移

nl
存在区域淋巴结转移

m-
远处转移

mx
远处转移无法评估

mo
没有远处转移

m1
存在远处转移

mla
非区域性淋巴结转移

mlb
骨转移

ml c
其他部位转移


临床表现


由于大部分的前列腺癌产生于腺体的外周带，远离尿道，所以 早期
的前列腺癌很少引起症状，等前列腺癌出现相应症状往往为局部晚
期或转移病变。下尿路的 症状如梗阻、刺激往往是由于前列腺癌侵
犯尿道、膀胱颈所引起的。前列腺癌阻塞射精管会导致血精并减 少
射精量。前列腺癌外侵还会损伤盆丛神经而出现勃起功能障碍
(
ed)
。
晚期患者的下肢水肿可能由于肿瘤侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管引
起。前列腺癌转移至中轴骨和 四肢骨骼会导致骨痛，如果侵犯骨髓
会导致全血细胞减少，转移瘤所致的脊髓压迫可能引起截瘫。由于< br>缺乏前列腺癌筛查和公共健康教育不足，国内前列腺癌的常见临床
表现为尿路症状和骨痛。而在美 国
90%
的前列腺癌因直肠指检和
psa
异常被发现。


直肠指检


直肠指检的异常可能是早期前列腺癌唯一的体检发现。然而如果 仅
用直肠指检进行筛查，则会漏检
23%~45%
的前列腺癌（这些肿瘤仅
有
psa
或超声影像的异常）。触及硬节或硬度不对称的腺体往往提
示前列腺癌的可能， 但这些表现也有可能是由于前列腺炎（如肉芽
肿性前列腺炎）、前列腺增生和前列腺结石所引起。此外， 直肠指
检的准确性受医师经验的限制。


直肠指检检查的阳性预测僮受被检 者的年龄、种族和
psa
水平的影
响。国外的筛查资

料显示：
psa
介于
4~10 ng/ml
的灰区时，
1/ 3
的直肠指检异常的男
性被证实患有前列腺癌。当
psa10 ng/ml
时 ，直肠指检的阳性预测
值可达
83%
。直肠指检即使是在
psa 4
的情况下仍具有一定价值，
psa
介于
0.1-1.0
、
1.1~2 .5
、
2.6~4.0 ng/ml
时直肠指检的阳性预测
值分别是
5 %
、
14%
和
30%
。同时，直肠指检发现的前列腺癌往往
具有较晚的病理分期。因此无论
psa
的水平，直肠指检异常的男性
均建议施行前列 腺穿刺活检。在用于临床
t
分期时，直肠指检往往会
低估肿瘤的范围，一半以上的前列 腺癌会出现直肠指检和肿瘤病理
分期的不吻合。


患有前列腺癌的危险与血 清
psa
水平密切相关，
psa
作为诊断工具
能够检出大部分没有临 床表现的前列腺癌。在欧美国家，随着
psa
筛查的广泛开展，人群中前列腺癌的诊断时间明显 提前，筛查发现
的前列腺癌可能需要
5
年以上才能进展为有临床症状的肿瘤，同时疾病的分期、分级也产生了显著的改变。目前而言，
psa
和直肠指检
的结合能够 使前列腺癌的筛查发现率最高。

psa
的引入虽然使得前列腺癌的早期诊断得以迈 进一大步，但是如
何进一步改善检测准确性，特别是增加特异性成为新的研究热点。
几种常见的 手段包括：个体化的
psa
界值，根据前列腺体积调整的
psa
值（
psa
密度，
psad
），观察
psa
时间变化
(psa< br>速度，
psav)
和测试血清内不同的
psa
分子形式（
fp sa/tpsa
）。

psa 4 ng/ml
是医师建议进一步评估前列 腺癌可能的常用值，但也
有专家建议采用更低的
psa
界值
(2.5 ng/ ml)
以避免遗漏具有临床意
义的肿瘤，并使得发现的前列腺癌处于可治愈的早期。不同界值的
争论主要由于
psa
受年龄、种族的影响很大：检出
95%
的前列腺 癌
患者的
psa
界值在
40~50
岁男性中
4 ng/ml
，在
50~ 69
岁男性中，
白种人的界值为
3.5 ng/ml
而非洲裔为
4~4.5 ng/ml
。因此确立年龄
特异性和种族 特异性的
psa
界值对于指导进一步处

理很有价值。目
前较简便的做法是对于没有显著前列腺增生的年轻男性（
50
岁），
可以采用较低的
psa
界值
(2~3 ng/ml)
。对于老年男性，
4 ng/ml


是一个较好的选择。


影像学检查


根据< br>tnm
分期可以知道前列腺癌的影像学检查主要关注局部的肿瘤
范围和淋巴结转移、骨转 移的情况。因此对于初诊的前列腺癌患者，
常规的影像学分期检查包括经肛门超声盆腔
ct或
mri
和全身骨核素
显像。


肛门超声能够评估前 列腺的体积同时描绘局部病灶，但目前主要用
于引导前列腺穿刺活检。肛门超声影像在诊断前列腺癌和评 估有无
外侵尚缺乏特异的标准。虽然
70%
—
75%
的前列腺癌表现 为低回声
病灶，但有
250/0~300/0
为等回声而难以分辨；同时，并非所有的
低回声病灶均为前列腺癌，准确率仅为
20%
—
25%
。因此超声怀 疑
的病灶必须结合病灶的体积、肛指检查和
psa
值进行综合判断。


断层扫描技术如
ct
和
mri
能够较为准确地勾画前列腺 的外形，但对
前列腺癌检测的特异性很低。


前列腺癌易于发生骨性转移， 放射性核素骨扫描是目前检查骨转移
最为敏感的手段，同时骨扫描可能会偶然发现前列腺癌所致的上尿< br>路梗阻。骨扫描的阳性预测值为
50%
—
62%
，经常有外伤造成的假
阳性结果，需要通过局部
mri
鉴别。对于初诊的前列腺癌患者，如
果
psa≤20 ng/ml
、无骨痛症状、非分化差的肿瘤，则骨转移概率很
低。对于治疗后 进行的骨扫描需要结合
psa
值变化和以往的影像学
资料综合判断。


局限性前列腺癌的治疗

局限性前列腺癌患者拥有众多的治疗选择，包括 随访观察、前列腺
癌根治术、外照射放疗、粒子植入放疗和冷冻治疗等。每种治疗方
式都有各自 的适应证，也有着不同的不良反应。年龄和预期寿命也
必须在治疗选择的考虑之列。前列腺癌患者多为老 年男性，众多的
并发症可能会加重前列腺癌的治疗不良反应。局限性前列腺癌的治
疗是多学科综 合治疗的典范，需要个体化地评估局部治疗后的复发
危


险并选择有效的辅助治疗。


前列腺癌根治术

前列腺癌根治术用于治疗预期生存时间
≥10
年的临床局限性前列腺
癌。
tl
—
2
期前列腺癌在根治术后
10
年的
psa
无 复发率可
70%
。对
于
3
期的前列腺癌，手术后的阳性切缘和淋巴 结转移概率较高，一
半以上的患者需要辅助放疗或内分泌治疗。近年来的研究显示：
t3
期前列腺癌接受根治术后的
10
年无
psa
复发生存率为
43%~ 51.%
，
肿瘤特异性生存率为
90%~91. 6%
。包括根治性手术的 综合治疗在
此类患者中可以取得不错的效果。当然，前列腺癌的临床分期并不
准确，
1 /3
的术后病理分期与术前临床分期不吻合。因此，通过
partin
表预测前列腺癌 的侵犯程度有助于医师选择能够手术根治的
患者。据报道，
psa20 ng/ml
、临床分期
t2b
．
gleason 7
分的前列
腺癌仅有
5%
的可能为局限性，精囊侵犯的概率为
27 %
，淋巴结累
及的概率为
25%
。因此，这个患者如果选择前列腺癌根治术则 须先
行盆腔淋巴结清扫，同时需要告知术后综合治疗的可能性。

手术方式包括经会阴 的前列腺癌根治术、腹膣镜下前列腺癌根治术
和机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。前列腺癌根治术的 死亡率
（术后
30
天内死亡）为
0.2%
。围手术期常见并发症及发 生率为：
大量出血
(1.0%~11.5%)
，直肠损伤
(0%~5.4%)
，淋巴囊肿
(1.0%~3.0%)
，尿漏
( 0. 3%~15. 40/0)
，轻微尿

失禁
(4%~50%)
，勃
起功能障 碍
(29%~100%)
，尿道狭窄
(2%
—
9%)
。

放疗


放疗用于前列腺癌已经有接近一个世纪的历史， 相对于接受外科手
术的患者，接受放疗的患者年龄较老、健康状况差，并且局部高危
或局部晚期 肿瘤多见，而且既往的回顾性研究不能体现近
10
年放疗
技术的巨大进步。就目前的研 究结果而言，对同样复发危险的前列
腺癌患者放疗能提供与手术相似的无病生存期。

1
、常规外放疗

2
、三维适形放疗

3
、调强适形放疗

4
、粒子植入治疗（少见）

5
、质子线放疗（副作用低，全球仅少数中心）


内分泌治疗


前列腺癌的内分泌治病


前列腺癌细胞的生长和分化依赖于雄 激素，睾丸
leydig
细胞产生的
睾酮在前列腺组织中经
5
仅还原 酶作用转化为
dht
，
dht
与
ar
绪合
后促进目 标基因的表达。自从
20
世纪
40
年代
huggins
和< br>hod-ges
首先提出
adt
能够缓解前列腺癌骨转移导致的骨痛和降低血清 碱性
磷酸酶水平以来，
adt -
直是转移性前列腺的最有效治疗手段之一，
目的是使睾酮水平

【篇二：前列腺癌】



丁香园：随着经济的发展和人均寿命的延 长，国内恶性肿瘤的发生
率也在不断增高。就前列腺癌来说，目前这一疾病在我国的发病情
况怎 么样
?