柳叶刀：癫痫诊治重大进展回顾(综述)

2021年1月24日发(作者：谭梦生)
柳叶刀：癫痫诊治重大进展回顾（综述）






近日
The Lancet
发表了一篇综述，回顾了近年癫痫治疗
领域的新进展，包括更新的癫痫定义和分类，已有的抗癫痫
药物治疗原则以及正在研究中的癫痫治疗药物 靶点，并指出
了未来癫痫研究的方向。癫痫相关术语定义：国际抗癫痫联
盟（
ILAE
）定义痫性发作为“脑内神经元同步活动异常增加
而导致的症状
/
体征”，癫痫的定义为“大脑具有产生持续性
痫性发作的倾向，并且伴有神经系统、认知功能、心理学以< br>及社会学方面的后果”
。然而，该定义在日常临床实践中并
不适用。因此，去年
ILAE
制定了新的癫痫实用性定义，包
括：
（
1
）至少两次非诱发 性（或反射性）发作，两次发作间
隔
> 24
小时；
（
2
）一次非诱发（或反射性）发作及未来发作
（未来

10
年内）的可能性与两次非诱发性发作后再发风险
相当（至少

60%
）
；
（
3
）诊断为癫痫综合征。分类：
2010
年
ILAE
分类和术语委员会提出了癫痫的分类方法（总结
1
）
，
详细 如下：
1.
全面性发作（双侧起源或者是迅速扩展至双
侧）
：
（< br>1
）强直
-
阵挛性发作；
（
2
）失神发作：典型失神 、不
典型失神、伴特殊形式的失神（肌阵挛失神、眼睑肌阵挛）
；
（
3
）阵挛；
（
4
）强直；
（
5
）失张力；
（
6
）肌阵挛：肌阵挛、
肌阵挛失张力、肌阵挛强直。
2.
局灶性发作（单 侧起源）
：
根据以下一个或多个特征来分类（
1
）先兆；
（
2
）运动；
（
3
）
自主神经；
（
4
）有意 识，有反应；
（
5
）可转变为双侧癫痫发
作。
3.
不确定 的发作（不能明确是全面性还是局灶性）
：包
括癫痫性痉挛及其他。流行病学及预后
1 .
高收入国家癫痫
患病率为
5-8
‰，
低收入国家中为
1 0
‰，
农村地区可能更高。
这种地区性差异是由于癫痫相关危险因素差异所致，包括感
染以及围产期保健等。高收入国家中癫痫患者死亡率是普通
人群
2-5
倍，而 低收入国家中则高达
37
倍。癫痫发作后前
5
年死亡率最高。癫痫合并的神经 精神并发症是导致死亡率增
加的主要原因。
2.
合并症：合并症增加癫痫患者疾病负 担，
并且影响药物选择和预后。约
1/3
患者伴有焦虑或抑郁，合
并症可以是 原因（比如脑血管病导致癫痫）或结果（药物导
致的焦虑抑郁）
；或者合并症与癫痫具有共同的 病因或致病
机制。
3.
病理生理学：
痫性发作是由于脑内神经元短暂异常< br>同步化而干扰了正常神经元传导过程。这种干扰因起源部位
不同而表现为不同的症状及体征；在痫 性病灶中，由于神经
元兴奋性增加或抑制性减少而导致癫痫发作（图）
。在癫痫
的发作 、传播以及终止的过程中涉及不同的神经网络结构。


图
.
癫痫 产生的网络结构基础诊断癫痫的诊断主要基于患者
以及知情者对于癫痫发作准确和系统的描述，可能不需 要特
异性的检查。近年来由于智能手机的发展，使得癫痫患者家
属能够实时记录下癫痫发作过程 ；但仍然存在一些由于医生
不能鉴别癫痫与其他类似癫痫疾病而导致的误诊。癫痫综合
征的诊断 较为复杂，需要应用多维度的标准以及不同的检查
方法，包括了解家族史和个人史、发病年龄、癫痫类型 、神
经和认知功能、
12
导心电图以及脑电图等。
一般也需要进行
脑
MRI
检查，
除非是典型患者。
如果怀疑是由其他原因所致，
需要进 行血液检查、腰穿和其他检查。近年诊断学方面的进
展包括影像学技术的改进，应用癫痫特异性成像序列 和分析
方法，使之能够检测出微小的致痫性病灶；明确了自身免疫
性脑炎的新类型，而且遗传学 技术的进展有助于发现更多的
致癫痫基因。药物治疗
1.
一般治疗原则：
总 体来说，
70%
的
患者在采用合适的药物治疗后能达到无癫痫发作（见总结
2
）
。没有任何一种单一的抗癫痫药物可作为所有患者一线治
疗的最理想药物，正如英国 国立健康与临床优化研究所指南
中指出，治疗选择需要考虑患者癫痫类型、症状以及患者其
他特 征（见总结
3
）
。总结
2.
优化抗癫痫药物治疗的关键性
决策步骤（
1
）决定何时开始治疗：开始抗癫痫药物治疗需
要仔细评估患者风险获益， 并结合患者或家属的意见。大部
分情况下，没有刺激因素，存在至少两次癫痫发作（发作间
期大 于
24
小时）就需要开始治疗；如果是一次发作，但复
发风险很高时也需要治疗。（
2
）选择最适合的抗癫痫药物：
选择最可能控制癫痫且不良反应最小的药物。必 须考虑年
龄、性别、患者癫痫的类型、不良反应、药物相互作用、并
发症、禁忌证、给药方式、 价格、患者对癫痫复发和药物不
良反应的态度等因素。
（
3
）优化剂量：旨在 以最低的药物剂
量控制癫痫发作。如果癫痫持续发作或出现不良反应再调整
剂量，规律监测患者 治疗反应。
（
4
）当癫痫未控制时需要修
正治疗方案：排除治疗不依从的患者 。重新评估诊断正确与
否以及癫痫分类。药物难治性癫痫患者可能需要早期联合治
疗，在联合治 疗时需要注意药物相互作用。也可早期考虑手
术治疗。评估合并症并干预、平衡患者治疗获益和风险、避
免过度治疗。
（
5
）管理无癫痫发作的患者：在癫痫发作停止
2年后可考虑逐步停用抗癫痫药物，但需要小心。应该考虑
到继续治疗的不良反应、癫痫复发的预测因 素、开车问题以
及其他日常生活问题，
并考虑患者及家属的意见。
总结
3.
不
同癫痫类型主要抗癫痫药物疗效（
1
）对部分性发作和大部
分全面 性发作均有效的药物包括：丙戊酸钠、苯二氮卓类、
苯妥英钠
/
扑米酮（两者对失神发 作无效）
、拉莫三嗪、左乙
拉西坦（对强直性发作和失张力发作疗效未证实）
、托吡酯
（失神发作疗效未经证实）
、唑尼沙胺（针对大部分全面性
发作的疗效研究较少）、卢非酰胺（失神发作和原发性全面
性强直
-
阵挛发作疗效未经证实）
、 非尔氨酯（对失神发作、
肌阵挛发作、
原发性全面性强直
-
阵挛发作的疗效未 经证实）
。
（
2
）主要对局灶性癫痫、伴或不伴继发性全面发作癫痫有
效的药物包括：卡巴咪嗪、苯妥英、奥卡西平、艾斯利卡西