多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南

2021年1月24日发(作者：凌毓勋)
多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南

多囊卵巢综合征（
Polycystic
Ovary
Syndrome
，
PCOS
）是妇科内分泌临床中十 分常见的疾病，
在我国有着庞大的患者群。
PCOS
临床表现异质性，不但严重影响患 者的生殖功能，而且雌激
素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，
相关的代谢失调包括高雄激素 血症、
胰岛素抵抗、
糖
代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。
PC OS
至今病因尚不明确，诊断标准不统一，
治疗药物的使用方案混乱，对远期并
发症也缺乏合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在
眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于
2006
年
11
月
18
日在重庆召开了妇科内分泌学
专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的
PCOS
诊断、治疗专家共识，内 容
如下：


流行病学


PCOS
占生 育年龄妇女的
5
～
10
％
（中国尚无确切发病率）
，
占无排卵性不孕症患者的
30
～
60
％，
甚至有报道高达
75
％。以
ESHRE/ASRM
建议诊断标准，济南市、烟台市育龄妇女
P COS
患病率
分别为
6.46
％和
7.2
％；
济南 市汉族
PCOS
患者主要分布在
35
岁以下群体。
我国尚缺少全国性 、
大样本、多中心研究。


PCOS
的病因


多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，
研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用< br>引起的。

一、遗传因素

PCOS
有家族聚集现象，被推测 为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基
因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（ 相关候选基因详见附件一）。


二、环境因素

环境因素包括宫内 高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等，可能是
PCOS
的危险因
素、易患 因素、高危因素，不能算是病因，应进行流调后完善环境与
PCOS
关系的认识。


PCOS
诊断标准的演变过程


PCOS
的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。

一、
1935
年，
Stein
和
Leventhal< br>描述了闭经、
多毛和双侧卵巢多囊性增大
（
polycystic
o vary
，
PCO
）的无排卵相关综合征（
S-L
征）。


二、
1990
年
NIH
制定了
PCOS
诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；
除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将 卵巢的多囊改变（
polycystic ovary
，
PCO
）作为诊
断的主要症状。


三、
2003
年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（
ESHRE/ASRM< br>）鹿特丹专家会议推荐
的标准，是目前全球
PCOS
的诊断标准。

(1)

稀发排卵或无排卵；

(2)

高雄激素的临床表现和
/
或高雄激素血症；

(3)
< br>超声表现为多囊卵巢
（一侧或双侧卵巢有
12
个以上直径为
2
－
9mm
的卵泡，
和
/
或卵巢
体积大于
10ml< br>）；

上述
3
条中符合
2
条，并排除其它高雄疾病如 先天性肾上腺皮质增生（
CAH
）、库兴综合征、
分泌雄激素的肿瘤。


四、
2006
年
AES
（
Androgen Excess Society
）标准

(1)

多毛及
/
或高雄激素血症（
Hirsutism and/or hyperandrogenemia
）；

(2)

稀发排卵或无排卵及
/
或多囊卵巢（
oligo-ovulation
and/or
polycystic
ovaries
）；

(3)

排除其它雄激素过多的相关疾病，如
CAH
、柯兴氏征、 高泌乳素血症、严重的胰岛素
抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。


多囊卵巢综合征（
polycystic ovarian syndrome, PCOS
）诊断


专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用
2003
年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医
学学会的
（
ESHRE/AS RM
）
鹿特丹专家会议推荐的标准，
在中国使用，
待中国国内的流行病学调< br>查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。

一、


PCOS
诊断标准

(1)

稀发排卵或无排卵；

(2)

高雄激素的临床表现和
/
或高雄激素血症；

(3)
< br>卵巢多囊性改变：
一侧或双侧卵巢直径
2-9mm
的卵泡≥
12
个，
和
/
或卵巢体积≥
10ml
；

(4)

上述
3
条中符合
2
条，并排除其他高雄激素病因：先天性 肾上腺皮质增生、柯兴氏综
合征、分泌雄激素的肿瘤等。


二、


标准的判断

(1)

稀发排卵或无排卵：

1.

判断标准：
初潮两年不能建立规律月经；
闭经
（停 经时间超过
3
个以往月经周期或月经
周期≥
6
个月）；月经稀发≥< br>35
天及每年≥
3
个月不排卵者
(WHOII
类无排卵
)
即为符合此条；

2.

月经规律并不能作为判断有排卵的证据；

3.

基础体温（BBT
）、
B
超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；

4.

促卵泡激素（
FSH
）和雌激素（
E2
） 水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能
减退和卵巢早衰。


(2)

高雄激素的临床表现：痤疮、多毛

1.

高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；

2.

高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。


(3)

高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素 指数（
FAI
）
=
总睾酮
/SHBG
浓度×
100
）或游离睾酮高于实验室参考正常值；


(4)

PC O
诊断标准：一侧或双侧卵巢直径
2-9mm
的卵泡≥
12
个，和< br>/
或卵巢体积≥
10ml
。

【
PCO
测量方法】

1.

阴道超声较准确；

2.

早卵泡期
(
月经规律者
)
或无优势卵泡状态下超声检查；

3.

卵巢体积计算：
0.5
×长×宽×厚（
ml
）；

4.

卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；

5.

卵泡直径＜
10mm
：横径与纵径的平均数。


三、


PCOS
诊断的排除标准，排除标准是诊断
PCOS
的必须条件：

(1)

如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。
PCOS
可导致
20
～
35
％患者泌乳素轻度升高；

(2)

如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（
NCAH
）
（由于
21-
羟化化酶缺乏，
测定
17-
羟孕酮水平）< br>、
柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。


四、
PCOS
的合并症：

多囊卵巢综合征常伴有肥胖、
代 谢综合征和胰岛素抵抗。
肥胖的诊断标准详见附件二，
中心性
肥胖的诊断标准详见附件 三，代谢综合征的诊断标准详见附件四，胰岛素抵抗详见附件五。


多囊卵巢综合征（
polycystic ovarian syndrome, PCOS
）治疗

一、


有生育要求患者的治疗

治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。


【基础治疗】

PCOS
患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文 献报道，存在高雄激素血症和胰岛
素抵抗时，
先采用达英
-35
和二甲双胍纠 正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。
但
在具体应用过程中，可根据患者具体情况个 体化决定。


(1)

生活方式调整：

肥胖 患者通过低热量饮食和耗能锻炼，
降低全部体重的
5
％或更多，
就能改变或减 轻月经紊乱、
多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。


(2)

高雄激素血症的治疗（目前首选达英
-35
）：

1.

成分：
2mg
醋酸环丙孕酮（
CPA
）和
35
g< br>乙炔雌二醇（
EE
）；

2.

适应证：有高雄症 状或高雄激素血症的
PCOS
患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米
芬的敏感性，周 期性撤退性出血改善宫内膜状态。

3.

机制：
乙炔雌二醇可以 升高
SHBG
，
以降低游离睾酮水平；
CPA
抑制
P450 c17/17-20
裂解
酶活性，
减少雄激素合成，
并在靶器官与雄激素竞争 结合受体，
阻断雄激素的外周作用。
通过
抑制下丘脑
-
垂体
LH
分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。


(3)

胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍：

1.

适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者；

2.

机制：
增 强周围组织对葡萄糖的摄入、
抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、

减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对
CC
的敏感性。

（用法及注意事项详见附件六）


【促排卵治疗】

(1)

一线促排卵治疗：

1.

克罗米芬（
Clomiphene Citrate, CC
）：

a)

用法：从自然月经或撤退（黄体酮
20mg
，每日
1
次，肌注
3
天）出血的第
5
天开始，
50mg/
日，共
5
天，如无排卵则每周期增加
50mg/
日直至
150mg /
日。有满意排卵者不必增加剂
量，
如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，
可适当增加剂量；
服用克罗米芬周期应测试和记
录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升 ，可在停服药
7-10
天行经阴道超声检查，如
果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内 注射
HCG
，诱发排卵。

b)

CC
抵抗的定义：自然月经或撤退出血第
5
天起克罗米芬
50 mg/
日×
5
天；一种剂量无

c)

效后于下 一周期加量，每次加
50mg/
日，用至
150mg/
日×
5
天无排卵为克罗米芬抵抗。

d)

副作用：

①


弱的抗雌激素作用：
影响宫颈粘液，
精子不宜生存与 穿透；
影响输卵管蠕动及子宫内膜
发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天 然雌激素；

②


其他：
血管舒缩的潮热，
腹部 膨胀或不适，
胸部疼痛，
恶心和呕吐，
头痛，
和视觉症状，
仅偶有患 者不能耐受此药。


(2)

二线促排卵治疗

1
．


促性腺激素：

a)

种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（
hMG
）、高纯度
FSH
（< br>HP-FSH
）和基因重
组
FSH
（
r-FSH
），
r-FSH
中几乎不含
LH
量，特别适用于
PCOS
患者；

b)

适应证：
耐克罗米芬的无排卵不育患者，
已除外 其他不育原因；
具备盆腔超声及雌激素
监测的技术条件，并具有治疗
OHSS
和减胎技术的医院；

c)

禁忌证：血
FSH
水平升高 ，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件；

d)

用法：低剂量少量递增的
FSH
方案和逐渐减少的方案；

e)

并发症：

①


多胎妊娠；

②


卵巢过度刺激综合征（
OHSS
）。

f)

监测：

①


需要反复超声和雌激素监测；

②


文献报道，直径＞< br>16mm
卵泡
4
个或
4
个以上时，发生
OHSS的可能性极大提高，应取消
该周期。


2
．


腹腔镜下卵巢打孔术（
LOD
，
laparoscopic ovarian drilling
）：

a)

适应证：

①


CC
抵抗；

②


因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；

③


随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；

④

建议选择
BMI<34
，
LH>10miu/ml
，游离睾酮高者作为治 疗对象。

b)

促排卵机制：
破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体
-
卵巢轴，
血清
LH
及睾酮水平
下降，增 加妊娠机会，并可能降低流产的危险。

c)

可能出现的问题：

①


无效；

②


盆腔粘连；

③


卵巢早衰。

打孔方法及注意事项详见附件七。


(3)

体外受精
-
胚胎移植（
IVF-ET
）：

1
．


适应证：以上方法促排卵失败的患者；

2
．


机制：通过
GnRHa
降调节垂体，抑制 内源性
FSH
和
LH
分泌，降低高
LH
水平的不良作
用，改进卵巢对
HMG
或
FSH
的反应，

3
．


可能出现的问题及解决方法：

a)

获得的卵子数多，质量不佳，成功率低；

b)

OHSS
发生率高。

①


取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植；

②


未成熟卵母细胞的体外成熟（
IVM
，
In vitro maturation
）。

促排卵和辅助生育技术并发症处理详见附件八。


二、无生育要求患者的治疗

治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、 控制体重；远期目标为预防糖尿病、
预防子宫内膜癌、心血管疾病。


(1)

生活方式调整：

1
．


控制饮食；

2
．


运动；

3
．


戒烟、戒酒。

减轻体重至正常范围，改 善胰岛素抵抗，
阻止
PCOS
长期发展的不良后果，
如糖尿病、
高血 压、
高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。


(2)

口服避孕药（
OC
，
Oral Contracptive
）：

1
．


适应证：高雄激素血症或高雄激素表现；

2
．


种类：各种短效口服避孕药，达英
-35
为首选；

3
．


作用机制：同前所述；

4
．


优点
:
a)

纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现；

b)

有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生。

5
．


用法：自然月经或撤退出血的第
1-5
天服用，每日
1
片 ，连续服用
21
日。停药约
5
天开始撤退性出血，
撤退出血第
5
日重新开始用药。
或停药
7
天后重复启用。
至少
3～
6
个月，