(医疗药品)下列五种药品医保需审批

2021年1月24日发(作者：庾翼)
一、
下列五种药品医保需审批，
萧山医保到医保办谢老师处审批，
杭州医保需 到杭州医保中
心审批后方可使用。

中文名称

医保备注

（医保

农医保需审批）限每个疗程不超过
2mg×26
支，每个结算 年度使用不超
过
2
个疗程。

（医保

农医保需审批 ）限以下适应证之一，且每个疗程不超过
2ml×30
支、每
金葡素注射液

个结算年度使用不超过
2
个疗程。①骨折及陈旧性骨折；②恶性肿瘤放疗或化疗
辅助性治疗。

（医保

农医保需审批）
限用于各类恶性肿瘤放疗或 化疗辅助治疗。
每个疗程不超
过
1.72
μg×26
支，一个结算年 度使用不超过
2
个疗程。

（医保

农医保需审批）限用于各 类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。其中，
胸腺肽
胸腺肽针

每个疗程不超过< br>150mg×30
支，
胸腺肽
α1
每个疗程不超过
1.6mg ×8
支，
一个
结算年度使用不超过
2
个疗程。进口产品先由个人自理
30%
。

（医保

农医保需审批）
限用于以下适应 证之一，
进口产品先由个人自理
30%
．
①
各类恶性肿瘤放疗或化疗 辅助治疗．
每个疗程不超过
300
万
μ×21
支，
一个结算
年度使用不超过
2
个疗程．
②抗肿瘤治疗．
用于慢性髓性白血病，< br>毛细胞白血病，
干扰素α针

多发性骨髓瘤，
T
细胞淋巴瘤， 肾癌或恶性黑色素瘤．慢性髓性白血病、毛细胞
白血病的治疗期不超过
12
个月，总剂 量不超过
300
万
μ×365
支；维持期每月
不超过
300
万
μ×12
支．多发性骨髓瘤
,T
细胞淋巴瘤
,
肾 癌
,
恶性黑色素瘤的治疗
期不超过
3
个月，总剂量
600< br>万
μ×90
支，维持期每月不超过
300
万
μ


聚肌胞注射液

草分枝杆菌
F.U.36
注射液


二、限门诊医保使用药品，只限门诊，住院病人为自费：

中文名称

复方莪术油栓

阿苯达唑片
/
合资

复方氯唑沙宗片

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

医保备注

复方伪麻黄碱缓释胶囊（合资）

限门诊医保使用

美敏伪麻口服液
(
合资）

限门诊医保使用

日夜百服咛片

双扑伪麻分散片

泰诺片

复合维生素
B
片

钙尔奇
D
片

凯思立
D
咀嚼片

维生素
A
胶丸

谷维素片

谷维素片

复方愈创木酚磺酸钾口服溶液

复方消化酶胶囊（合资）

复方角菜酸酯栓剂
(
合资
)
多酶肠溶片

氨肽素片

鲨肝醇片

维生素
B4
片

补液盐

西地碘片

白花油

鼻咽清毒颗粒

鼻炎片

车前番泻复合颗粒
/
合资

刺五加脑灵液

妇乐胶囊

妇乐颗粒

妇炎舒胶囊

骨通贴膏

桂附地黄丸

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

桂林西瓜霜喷雾器

红花油

黄芪颗粒

六味地黄丸

龙血竭胶囊

龙血竭胶囊

麻仁丸

蜜炼川贝枇杷膏

蜜炼川贝枇杷膏

皮肤康洗液

蛇胆川贝枇杷膏

麝香镇痛膏

麝香镇痛膏

麝香镇痛膏

生脉胶囊

双黄连口服液
(
浓缩型
)
四磨汤口服液

四磨汤口服液

四物颗粒

维
C
银翘片

胃复春片

乌灵胶囊

养胃颗粒
(
无糖型
)
养血安神糖浆

镇咳宁口服液

镇脑宁胶囊

左归丸

氨咖黄敏胶囊

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

酚咖片
/
合资

复方对乙酰氨基酚片（
II
）

倍他胡萝卜素胶囊

复方雷尼替丁胶囊

复方丙谷胺西咪替丁片

复方嗜酸乳杆菌片

蚓激酶肠溶胶囊

八珍颗粒（无糖型）

鼻窦炎口服液

补肾固齿丸

苁蓉益肾颗粒

红药片

洁尔阴洗液

康妇灵胶囊

克痒舒洗液

祛风止痛胶囊

天舒胶囊

通窍鼻炎胶囊

夏枯草口服液

鱼腥草滴眼液

肌苷片

板蓝根颗粒

乳果糖口服溶液（合资）

蒙脱石散
/
合资

三九胃泰颗粒

铝碳酸镁片（合资）

硫糖铝片

硫糖铝混悬液

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用

限门诊医保使用或白细胞减少，血小板减少症。

限门诊医保使用或病毒性感冒。

限门诊医保使用或肝昏迷，肝功能不全。

限门诊医保使用或慢性腹泻．

限门诊医保使用或慢性胃药

限门诊医保使用或限消化性溃疡
,
应急性溃疡，胃酸相关的胃部不适。

限门诊医保使用或消化性溃疡，应急性溃疡，胃粘膜损伤性疾病．

限门诊医保使用或消化性溃疡，应急性溃疡，胃粘膜损伤性疾病。

藿香正气软胶囊

限门诊医保使用或中暑．


三、有些药品限病种或限科室或符合条件医保方可用：

中文名称

卡介菌多糖核酸注射液

多奈哌齐片

脂必泰胶囊

产复康颗粒（无糖型）

医保备注

成人限慢性支气管炎，哮喘，儿童不受限制。

限阿尔茨海默病
(AlzheimersDisease)
限伴冠心病或伴脑血管病的高脂血症。

限产后宫缩不良。

限低血镁，心肌炎后遗症，慢性心功能不全，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝性脑
病．

限疔疮肿毒或恶性肿瘤使用。

限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。

限儿童生长激素缺乏。

限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭， 急性心肌梗塞，糖
尿病性肾病．

限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心 力衰竭，急性心肌梗塞，糖
尿病性肾病．

限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受 病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖
尿病性肾病。

限非限定支付的抗高血压药无效或 不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖
尿病性肾病。

限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。

限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌。

限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌。

限肺癌。

门冬氨酸钾镁注射液

西黄丸

米托蒽醌粉针

贞芪扶正颗粒

螺旋藻胶囊

参芪扶正注射液

生长激素粉针

氯沙坦钾片

厄贝沙坦片

氯沙坦钾氢氯噻嗪片

替米沙坦片

吉西他滨粉针

长春瑞滨注射液

长春瑞滨注射液
/
合资

紫龙金片