普外科10种常见病诊疗常规

2021年1月24日发(作者：方弘)

普外科
10
种常见病诊疗常规



原发性肝癌

【
诊断标准
】

（一）病理诊断：

1
．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2
．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

（二）临床诊断：

1
．
如其他肝癌证据，
AFP
对流法阳性或放射免疫法
>4 00
μ
g/L
持续
4
周以上，
并
能排除妊娠、活动 性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。

2
．影像学检查有明确肝内实质性占位病变 ，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下
列条件之一者。

（
1
）
AFP>200
μ
g/L
。

（
2
）典型的原发性肝癌的影像学表现。

（
3
） 无黄疸而
AFP
或
GGT
明显增高。

（
4
）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。

（
5
）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

【
治疗原则
】

（一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局 限于一叶或半肝者；无明显黄
疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于
50 %
者；心、肝、
肾能耐受手术者应手术治疗。

（二）放射治疗：方法为在手 术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，
20mg/d
，连续
3
次。第 二周局部处放射。每次
250rad
，每天
2
次，连续
3d
以上
为一个阶段，共进行
3-4
个阶段。

（三）动脉导管栓塞治疗 与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。
常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝 裂霉素、表阿霉素、
5-
氟脲嘧
啶等。每
1-2
个月重复
1
次。


（四）
经皮穿刺瘤内无水酒精注射：
适用于较小肿 瘤而又不适合手术或动脉导管
栓塞治疗者。

（五）
药物治疗：
适用 于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。
常用药物有顺
铂、
5-
氟脲嘧啶及 其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。

（六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫 状态尚好者，用于消灭经手术、放
疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素
-2
、卡介苗、免疫核糖核酸、
胸腺肽等。

（七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。


肝血管瘤

【
诊断标准
】


病史：


1
．多见于中、青年；


2
．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。


体格检查：


1
．上腹部肿块与肝相连；


2
．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。


辅助检查：


1
．
B
型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。


2
．
CT
检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。


3
．核磁共振检查。


4
．肝动脉造影检查。


诊


断：



主要依靠
B
型超声或
CT
检查的偶然发现而确诊。


鉴别诊断：



主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。



【
治疗原则
】


1
．非手术疗法：



（
1
）放射治疗。



（
2
）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。


2
．手术治疗：



（
1
）适应证：


1
）瘤体≥
5.0cm
；



2
）瘤体＜
4.0cm
，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一

并切除；


3
）年龄在
60
岁以下。



（
2
）手术方式：


1
）肝部分切除；


2
）肝叶切除；


3
）肝血管瘤捆扎术。


疗效标准：


1
．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。


2
．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。


3
．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。


急性重症胆管炎


【
临床表现
】

（一）症状：

表现为 起病突然，有剑突下、右上腹剧烈疼痛，继而发生寒战、
高热，体温可超过
40
℃，伴 恶心和呕吐。多数病人有黄疸。近半数病人出现烦
躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统症状 ，并常有血压下降现象。
这些往往提示病人已发生败血症和感染性休克，表示病情危重。


（二）体征：

体检有体温升高，脉率超过
120
次/
分钟，脉搏微弱，剑突下及
右上腹有明显压痛和肌紧张，常可扪及肿大胆囊。


【
辅助检查
】

（一
)
白细胞总数多 超过
20
×
109/L
，而血小板常在
100
×
1 09/L
以下。血小板降
低除具有诊断价值外，尚有预后意义，其数值愈低，死亡率愈高。
(
二
)
术中见胆管内高压和胆汁呈脓性。

【
诊断
】

（一
)
患者常有多次胆道疾病发作史。

(
二
)
出现雷诺
(Reynold)
五联征：即右上腹剧痛、寒战高热、黄疸、休克、精神< br>症状
(
谵妄或嗜睡
)
。

【
治疗
】

（一
)
非手术治疗：适用于症状相对较 轻、老年不能耐受手术者以及手术治疗的
术前准备。通常应予以禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质 失衡和酸中毒，
抗休克、抗感染治疗。常用的有效抗生素为庆大霉素、卡那霉素、林可霉素以及

头孢类抗生素；
联合应用氨基糖苷类，
青霉素族也常有效；
灭滴灵可以有效杀 灭
厌氧菌。中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，如氢化可的松及地塞米松。

(二
)
手术治疗：原则上须及早行胆总管切开减压，引流胆汁。术前准备力争
6小时内完成。可作胆总管切开、

型管引流，若病情允许，可作胆囊切除术。
PTC D
适用于高龄、脏器功能不全、严重休克患者。


四、慢性胆囊炎、胆囊结石

【
诊断标准
】


症状：

（一）
慢性胆囊炎常无症状或仅有轻微症状，
多不典型。< br>大多数患者有胆绞痛病
史，或有过急性胆囊炎发作史。
（二）右季肋部和腰背部隐痛或钝 痛，或右肩胛
区疼痛。
（三）有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。右上腹隐痛及肩背部酸胀不< br>适，很少有畏寒、发热和黄疸者。
（四）部分患者可出现心前区疼痛、心悸、呼
吸困难等 。
（五）右上腹压痛及叩击痛，胆囊肿大者，右上腹可触及圆形肿块，
有囊性感，伴压痛。

辅助检查：

（一）
B
超检查：可显示胆囊缩小， 胆囊壁增厚，排空功能减退或消失，如显示
胆囊结石影，更有助于诊断。
（二）口服胆囊造影： 见胆囊收缩，浓缩功能差。
如果胆囊管闭塞，则胆囊可不显影。

【
治疗原则
】

（一）手术治疗：对有症状的慢性胆囊炎、胆囊结 石病人，胆囊切除是唯一有疗
效的治疗。
（二）对无结石的慢性胆囊炎，如症状少而轻微，或对 年迈、体弱并
有全身严重器质性病变者，
可采用非手术治疗，
包括限制脂肪饮食，服用胆汁酸
和利胆药物，中医中药治疗等。





胰腺癌






【

病史采集

】


1
．不明原因的体重下降。


2
．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。


3
．消化吸收不良、脂痢。


4
．黄疸，多呈进行性。



【

体格检查

】


1
．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。


2
．腹胀、腹水。


3
．胆囊胀大。



4
．黄疸。



【

辅助检查

】


1
．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。


2
．癌胚抗原（
CEA
）测定。


3
．大便常规注意脂滴及隐血试验。


4
．
B
超检查。


5
．低张十二指肠钡剂造影。


6
．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（
ERCP
）。


7
．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（
PTC
）。


8
．有条件可作
CT
、
ECT
、
MRI
及超声内镜检查。


9
．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。


10
．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。





根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺
头部、体部、尾部或 全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜
上血管、脾血管及腹主动脉关系。



【

鉴别诊断

】



需要与之鉴别诊断的疾病为：


1
．慢性胰腺炎。


2
．胰岛肿瘤。


3
．胆管下段癌或嵌顿性结石。


4
．十二指肠降部及乳头肿瘤。




【

治疗原则

】


1
．
非手术治疗 ：
无确切疗效，
可作手术前准备、
术后处理及综合治疗的措施。



（
1
）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；



（
2
）应用维生素
K
，改善凝血机制；



（
3
）支持、对症治疗；



（
4
）预防性抗生素应用；



（
5
）化疗药物敏感性差；



（
6
）放疗：可在术中进行。


2
．手术治疗：

（
1
）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、 诊断明确的病例。诊断不能确
定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；



（
2
）手术方式：


1
）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期
早、
无淋巴转移、< br>不合并慢性胰腺炎的病例，
可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除
术；


2
）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰
头上方淋 巴结；


3
）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；


4
）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十
二指肠梗 阻；


5
）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也