杨紫怀孕-
抗凝与华法林应用
一
华法林适应症
主要有:
非瓣膜病放颤的抗凝治疗;
瓣膜病和先心病防颤得抗凝治疗;
瓣膜置换术后得抗凝治疗;
静脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗;
妊娠妇女高凝状态的抗凝治疗;
心腔扩大
室壁瘤
严
重射血分数降低患者心腔被血栓的预防;易栓症血栓栓 塞的预防;心肌梗死后的二级预防
二华法林的药理学
华法林通过影响维生 素
K
的代谢,抑制活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。其半衰期分别
是:Ⅱ
60h
,Ⅶ
4-6h
,Ⅸ
24h
,Ⅹ
48-72h
。口服吸收完全,
4
小时达高峰,经肝脏微粒体酶代
谢,单剂作用时间
2-5
天。抗凝作用发生在用药后
24
小时,峰值延长至
72-96
小时, 充分
有效一般需
5
天左右。
过去用法:起始
10mg/d ,
但出血并发症多。目前不用起始量,从维持量开始,
2-3mg/d
,然
后 调整剂量,通常
5-7
天可达稳定有效血浓度。
三抗凝治疗容易忽视的问题
1
重视
INR
变化趋势的监测
监测
INR
值,注意华法林剂量的大小,
但医师不了解华法林达标的时间规律,
忽略了治疗期
间< br>INR
变化速度的监测。
75
岁,女性,高血压病持续放颤。华法林
5mg/d
口服,
3
天
INR
为
2.3
, 继续服用。半月时
昏迷脑出血,
复查
INR7.1
,
1
月后 死亡。
本例监测缺乏连贯性,
忽略了
INR
在
3-5
天明显 的
上升趋势。此期,虽在治疗靶目标,也要减量。
观察
86
例非瓣 膜病放颤,
INR
目标
1.8-2.4
,随机分
2
组。连服
1
周
INR
达标:
3mg44.0%
;
5mg< br>组
71.4%
。服药
3
天内,无
1
例
INR
超标,此期间没必要频繁监测。
治疗期间
INR
变化趋势与年龄和 华法林起始剂量相关。指南推荐:人群平均维持量(美国
5mg/d
)开始,但起始剂量应个体 化。<
70
岁、房颤血栓危险性高者,可从
5mg
开始。>
70岁尤其合用抗血小板或抗凝药,
宜
3mg/d
开始。
想加快抗凝效果,< br>可同时皮下注射低分子量
肝素
3-5
天。
2
剂量调整不可太频繁
用药初期,
一次剂量调整,
数天后
INR
才会变化,
故剂量调整不要太频繁。
用药
3-5
天,
INR
上升明显,虽低于治疗目标,仍需慎重,不宜盲目加剂量。
以
5mg/d
为例,
服药第
5
天
INR1.4
;
继 续维持原剂量,
INR1.4-1.8
;
减量至
4mg/d
,
INR1.8-2.4
;
减量至
3mg/d
,
INR
稳定 在
2.3
。个别认
3
天内
INR
上升很快,对华法林特别敏 感。可能和
基因
CYP2C9-2
和
CYP2C9-3
突然有关,应 增加检测。
服药前和服药第
3
天开始检测,不仅注意
INR
值,更要注意
INR
变化趋势。
INR
值变化大或
上升趋势明显者 ,要增加检测密度,尤其是高龄患者。
调整剂量以靶目标为
2.0-3.0
为例,多次
INR
低于目标值,如
2.0
、
1.8
、
1.8
,加大华法林
剂量:
若连续测定结果差异大,
如
2.0、
3.0
、
1.8
,
维持原剂量;
如近期
IN R
<
0.2
又>
0.4
,
寻找
INR
波动 的原因,
包括:
实验室误差,
没按医嘱服药临时应用与华法林又相互作用的药
物,饮食中维生素
K
摄入量,或健康状况改变等。如没有原因,应改变华法林剂量,重新调整
INR
。
3
中国人的合适
INR
量
研究显示与白种认相比,中国认对华法林更 敏感,需要较低的剂量(
4-6mg/d
、
3mg/d
)
。欧
洲房颤研究显示,
INR
在
2.0-3.9
血栓时间发生率最低;
INR
<
2.0
血栓事件增多;
INR
>
4.0
出 血事件增多。中国认合适
INR
值研究显示,中等强度
INR1.8-2.4
总事件发生率最低(<
4/100
认
/
年)
。
4
提高华法林的有效性核安全性
治疗过程应加强监测,
不仅看
INR
值,
更要看
INR
变化趋势。
起始量核维持量要个体化,
>
75
岁更要注意。加强患者宣教,提高顺从性核自我监控意识,可使
78%
患 者
INR
达标。
强调
INR
监测的连贯性。
国外 研究显示普通门诊患者,
平均每
19
天监测一次
INR
,
只 有
59%
的
INR
在治疗范围,
年出血率
10.9%
,
血栓栓塞发生率
3.6%
。
建立抗凝门诊,
系统管理病人
冒充大大提高抗凝的有效性和安全性。
三
华法林抗凝治疗的影响因素
1
华法林剂型改变对
INR
影响
客观原因造成华法林剂型改变,如国 产
-
进口:不同药厂的产品:
2.5mg/3mg
片的转换:剂
型不 同,药物含量、稳定性、生物利用度不同。均应加强监测,及时调整剂量。
男
7 8
岁,
,冠心病持续房颤。一直口服荷兰产可米定华法林
3mg
,
I NR
维持在
2.0
左右。
换称国产华法林,剂型为
2.5mg/片,嘱服
1-1/4
(
3.125mg/d
)
,未监测。
3
周后全身皮下出
现淤血斑,查
INR
为
6.3
。追问病 史,未服干扰华法林的药物;也无肠道病变。
剂型不同,
药物含量的稳定性及生物利 用度不同,
每日剂量不易分量时,
可按
3-5
天的总剂
量调整。如
2.5mg/
片,
患者需
2.7mg/d
,
5
天共需
13.5mg
。
2.5mg
×
5=12.5mg
,
第
3
天服
1.5
片(
3.75mg
)
,则
5
天总量为
13.75mg
。比计划多服
0.25mg
,每 天只多服
0.05mg
。
2
肠道疾病对华法林的影响
< br>女性,
62
岁,风心病二尖瓣病变,房颤
19
余年。
4
年前曾因肠道肿瘤行小肠切除术。因脑
卒中后开始服华法林
3mg/d
,
3
天后
INR4.12
,
停用华发林第
3
天
ONR6 .08
,
皮下给予维生素
K4mg
,第
2
天
INR
降为
4.7
,再给维生素
K4mg
,第
5
天
INR
降至
2.5
。调整华法林剂量后,
INR
维持在
2 .5
左右。
该患者对华法林敏感,
可能与患者肠道短,
维生素K
吸收减少,
妨碍凝血因子合成,
造成常
规剂量使
INR
明显延长。
慢性肠道疾病(克隆病或慢性腹泻)
,存在维生素
K
缺乏和吸收障碍,应用华法林需减量。
有些抗生素如先锋霉素,
抑制肠道产生维生素
K
的细菌,
使维生素
K
吸收减少,
可使华法林
敏感性增加。< br>
肠道疾患出现抗凝过量,口服和静脉给维生素
K
不敏感,皮下注射可能更有利 于吸收。
慢性腹泻出现过度抗凝,
可用消胆胺治疗。
消胆胺不仅能打断华法 林的肝肠循环,
同时还有
抑制腹泻的作用,
避免维生素
K
流失。此外,
消胆胺在肠道与华法林结合,
降低华法林继续
吸收。应用消胆胺后只需皮下 注射消剂量维生素
K
(
2mg
)
,就可以使患者
INR在
40h
内降至
治疗范围。
3
药物和食物对华法林的影响
抗凝治疗期,
应特别注意合并使用与华法林有相 互作用的药物。
医疗相关错误统计,
与华法
林有关的错误占
21.5%
。
增强华法林抗凝作用药物
非甾体类解热镇痛药(对乙酰氨基酚 )
、阿司匹林、保泰松、
水杨酸类、扑热息痛。抗菌素:氯霉素、甲硝唑(灭滴灵)
、 阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、
甲红霉素头孢类、喹诺酮类(环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星)
、磺胺类药。溶栓抗凝药:
链激酶、尿激酶、肝素。心脏用药:奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、贝特类。其 他:西咪替丁、
氯丙嗪、苯海拉明、左旋甲状腺素、苯乙双弧
。
减弱华法林抗凝作用药物
A
类:制酸药、导泻药、会黄霉素。
< br>B
类:安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、利福平、格鲁米
特、导眠能、甲丙氨酯(安宁、眠尔通)
、维生素
K
。
C
类:口服避孕药、雌激素。
女性,
69
岁,高血压伴持 续性房颤,给予华法林
3
治疗,住院第
3
天出现肠道系感染,静
脉给 氧氟沙星治疗。第
3
天
INR12
,第
5
天
13< br>,第
6
天病人注射部位出血,
INR66
。喹喏酮
类是最常用 、
也是最易忽略药物;
本例腹泻影响维生素
K
的吸收,
也是华法林敏 感的因素之
一。
中药与华法林相互作用
有些中药具有抗血小板和 抗凝的作用,
和华法林合用,
有潜在增加出血的危险。
西洋参可减
弱华法林的 抗凝作用。
饮食结构变化及保健用品的应用
饮食中维生素
K的变化,
华法林非常敏感。
维生素
K
主要来自植物中的叶绿醌它蹦通过华 法
林非敏感途径生成
KH2
,抵消华法林的抗凝作用。富含维生素
K
的食物:酸奶酪、蛋黄、大
豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。同时服大量鱼油,
INR
可显著升高。
心血管疾病与精神障碍
第一节
常见精神障碍性疾病
一
抑郁症
抑郁症以情绪 低落为主要表现,
同时伴有认知和行为改变。
呈发作性,
间歇期精神状态基本
正常。预后好,但有反复发作倾向。发病率
3.0%-6.4%,
原因不清。近年认为与中枢蓝 斑核
和中缝核群去甲肾上腺素和
5-
羟色胺的功能降低有关。
1.
病因与发病机制
病因未明,可能与下列因素有关:
生物学因素
1
)遗传:是本症重要因素。
2
)性格特征
:
分三类:
a
忧郁素质:表现为沉静,
严肃,
遇事认真,
多愁 善感,
遇挫折易陷入消极;
b
轻躁狂素质:
表现开朗乐观,
热情好动 ,
进取心强,精力充沛,常带有情感高涨色彩;
c
环性素质:上述两种素质特征交替出 现,每
种历时数月之久。
3
)神经内分泌异常:女性(
3%-5%
) 月经前抑郁,烦躁,易激惹等,月经
后消失(经前紧张症)
。
0.8%-5.4%产妇分娩
4
周内出现产后抑郁。
4)
神经免疫学异常
5
)大
脑结构异常:
近年影像学发现重症抑郁者尾状核体积缩小,
额叶萎缩,
额 叶皮质血流量减少。
心理社会因素
1
)
发病前常有应激性生活事件。
有认为是病因,
但多数认为是促发因素。
2
)
心理原因:
童年期遭 受到心理创伤,
抑郁表现是病人对其亲密人所表达的攻击。
认知心理学
认为,抑郁是病 人对生活经历的消极,扭曲的体验,消极的自我贬低和悲观无助。
2.
临床表现
抑郁症多数具有下述典型症状。
1
)核心症状
情绪低落,愁眉不展,忧心忡忡,唉声叹气。严重者忧郁沮丧 ,悲观失望,毫
无生趣,度日如年;对外界一切不感兴趣,对以前喜爱的活动缺乏兴趣,如文娱,体育, 业
余爱好等;缺乏改变自己现状的信心,认为自己毫无价值,充满失败,拒绝别人
帮助,甚至有自杀观念。
2
)抑郁症候群
除上述表现,还有以下症候群:
焦虑
是抑郁症主要表现之一,尤 其发病之初,甚至是唯一表现。更年期焦虑更多见。由于
焦虑,
可伴有诸多躯体症状,
如心慌,
胸闷,
尿频,
出汗,
常到医院相应科室就医。
自责
轻
度抑郁多倾向责备他人,
认为自己所有不幸都是别人造成。
较重患者倾向自 责,
常为自己微
小过失悔恨不已。
精神病性症状
主要是幻觉和妄想,
见于重症抑郁。
认知症状
注意力降低,
记忆力下降,认知功能降低,思维迟缓,对客观外界事物扭曲认识,对一切做出悲观解释。
自杀观念和自杀行为
约半数出现自杀观念。有
10%-15%
病人会成功实施自杀。
精神运动性迟滞或激越
表现在两个方面:
(
1
)躯体运动 迟缓:运动减慢,病人进行一项简
单的活动,
例如站起关门就要花费很长时间。
严重迟 滞表现为躯体运动的极端抑制,
全身僵
直,称为抑郁性木僵。眼球运动缓慢,加上思维迟缓,因 此病人在他人看来“眼睛发直”
。
(
2
)思维迟缓:轻者感到脑子迟钝,反应 缓慢,说话语速明显慢,思考问题迟钝,对答迟
缓,
严重时对简单的问题很长时间回答不上来。
自知力
多数抑郁症病人具有完整的自知力,
即病人清楚自己的精神状况,< br>意识到自己情绪的异常,
主动到医院求医。
部分较重病人没有
自知力。
3
)躯体症候群
失眠或睡眠过多
失眠往 往是抑郁症的初发症状,
轻者入睡困难,
多梦,
早醒;
重者凌晨
醒来 无法再睡,甚至彻夜不眠;少数病人出现睡眠过多。食欲下降或增加
多数病人表现食
欲下降和体重减轻。
性功能减退
性欲减退,
乃至完全丧失。
精力丧失
表现为无精打采,
疲
乏无力。晨重夜轻:即情绪抑郁在晨间加重,晚上较轻。
4
)非特异性躯体症状
抑郁症病人有时以此类症状作为主诉,长期在综合医 院就诊,包括:
头痛或全身疼痛,周身不适,胃肠道功能紊乱,心慌气短乃至胸前疼痛,尿频,尿意感等 ,
常被诊断为自主神经功能紊乱。
3.
诊断要点
1
)
症状学标准
以心境低落为主,
且至少持续两周,具有下述
4
项或以上者
;(1)
对日常活动
丧失兴趣,无愉快感 ;
(
2
)精力明显减退,无原因的持续疲乏感;
(
3
)精神 运动性迟滞或激
越:
(
4
)自我评价过低、自责或内疚感,严重者持续罪恶妄 ;
(
5
)思维迟缓或自觉能力显著
下降;
(
6
)反 复的自杀观念和行为;
(
7
)失眠或睡眠过多;
(
8
)食欲 差、体重减轻;
9
性欲
减退。
3.2
严重程度标准
:抑郁情绪造成下述情况之一者,属于严重:
(
1
)社会功能受损;
(
2
)本人造成痛苦或不良后果。< br>
3.3
排除标准
情绪抑郁不是由躯体疾病、脑器质性疾病或服用 精神活性物质所致,情绪障
碍不属精神分裂症范畴。
4
治疗
4.1
心理治疗
大部分轻型患者以心理治疗为主。
4.2
抗抑郁药的选择
包括四大类:
5-
羟色胺再摄取 抑制剂(
SSRIs
)选择性作用于
5-
羟色
胺受体,而对于乙酰胆 碱受体、组胺受体几乎没有亲和力,所以很少有视物模糊、口干、心
慌、便秘、尿潴留、嗜睡等副作用; 不需逐渐加量,通常
1
片
/d
。起效快、疗效肯定,为各
种抑郁症提 供了高效安全的治疗。下述前
6
种药最为常用:
(
1
)氟 西汀(百忧解胶囊,忧克)
:
20mg/
粒,开始
20mg/d
,晨 服,
1
周后加至
40mg/d
,一
般
2-4
周抑郁 改善,
6-8
周达作用高峰,半衰期
7-15
天。若
4
周(
40mg/d
)仍无效,换药。
(
2
)舍曲林(左乐复)
:
50mg/
片
14
片
/
板。初次
50m g
晨服;
3
日后
100mg
晨服。
2-4
周显效,
6-8
周达作用高峰;最大
250mg/d
。有腹泻副作用。肝脏< br>CYP450
酶抑制作用弱,很少与
其他药有配伍禁忌。
(
3
)帕罗西汀(赛乐特)
:
20mg/
片
10
片
/
板初始
20mg/d
,早餐顿服。可
10mg/
次递增,最
大量
50mg/d
。适于伴焦虑者,撤药快时有反跳。
(
4
)氟伏沙明(氟伏草胺)
:
50mg/
片
100-200mg/d
,最大不超
300mg/d
。适于伴焦虑者,撤
药快时有反跳。
(
5
)西肽普兰(喜普妙)
:
20mg/
片
20-40mg/ d
。对
5-TH
选择性最强,镇静作用小,适于伴
乏力、疲乏、迟滞者。老年 、心血管病、肝损害、癫痫等患者,相对安全。
(
6)
黛力新:
每 片含二盐酸氟哌噻吨
0.5mg
和
盐酸美利曲辛
10mg
氟哌噻吨作用于突触前膜
多巴胺自身调节受体,
促进多巴胺合成和释放,
使突触间隙中 多巴胺含量增加;
美利曲辛抑
制突触前膜
NE
及
5-HT
再 摄取,
提高突触间隙单胺类递质含量。
具有抗抑郁抗焦虑振奋等作
用。口服
4 h
达血峰浓度氟哌噻吨半衰期
38
美利曲辛为
19
。适于焦虑
-
抑郁
-
情感淡漠:神
经衰弱、
慢性疲劳综合症、
植物神 经功能紊乱、
焦虑性及抑郁性神经症、
多种躯体疾病伴焦
虑和抑郁、更年期抑郁、神经 性头痛、偏头痛、酒精和药物成瘾时的焦虑和抑郁。成人每日
杨紫怀孕-
杨紫怀孕-
杨紫怀孕-
杨紫怀孕-
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