孕妇营养问卷

2021年1月24日发(作者：杭岱宗)

孕妇营养健康调查问卷


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建档时间：

A
一般信息

1.
个人基本信息


相应位置打“√”

姓名：

出生日期：

民族：

单位：

现在是怀孕第

周

常用住址：

电话：

应急电话：

宗教信仰：

职务：

血型：

2.
基本体格信息

身高（
m
）
：

腹围（
cm
）
：

现体重（
kg
）
：

孕前体重（
kg
）
：

BMI
：

B
疾病史、家族遗传史及用药史

家族史：

疾病史：

目前服用的主要药物：

有没有做过手术？
□

有

□

没有

何时做何种手术：

药物过敏史：
□

无




□

有




药名：

食物过敏史：
□

无




□

有




食物名称：

有无厌食、食物禁忌等：
□

无




□

有
食物名称：

其他过敏原：
□

无




□

有




过敏原名称：

一个月之内的不适感觉：

您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过

□一年前

□
2
个月前

□
1
个月前

□
1
周前

此次怀孕是第

次。之前是否有过流产？

□

是

□

否

此次怀孕属于

□计划怀孕

□意外怀孕

截止到今天，您参加了


次产前检查？




















1

在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血

□轻度贫血

□中度贫血

□重度贫血

□贫血但程度不祥

□不清楚

您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？（回答“是”或“否”
）


叶酸制剂：




钙制剂：

铁制剂：


碘制剂：




复合维生素：


鱼肝油：


其他保健品：





现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□

有

□

没有

□不清楚

您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒

□一周前

□两周前

□一个月前

□两个月前


□

有

□

无

服用抗生素。请写出服用药物的名称

您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧

□一周前

□两周前

□一个月前

□两个月前


□

有

□

无

服用抗生素。请写出服用药物的名称

您有无便秘的情况？

□

有

□

无

C
膳食调查

依据日常的饮食习惯，估计以下食物 的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“
0
”

食物名称

次
/
天

次
/
周

摄入量（克
/
天）


谷

薯

杂

豆

大米类（米饭、米粥等）

面粉类（如馒头、面条、烙饼等）

杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）

地瓜，马铃薯、木薯等

畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）






































5


肉

类

禽肉及制品（鸡、鸭等）

鱼及水产品

蛋类及制品

奶及奶制品（如奶片、奶粉或纯牛奶）

大豆
类

蔬

菜

类



豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）

大豆类（如黄豆、青豆、黑豆）

根茎类（如萝卜、胡萝卜等）

鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）

瓜茄类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）

2

3