宫腔镜诊治规范[精.选]

2021年1月24日发(作者：吉学士)
【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范







宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间
短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基
本技能。

一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证

(
一
)
适应证

可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。

1
、异常子宫出血




2
、宫腔内占位性病变


3
、宫内节育器异常及宫内异物

4
、不孕、不育




5
、宫腔粘连




6
、子宫畸形



7
、宫腔影像学检查异常

8
、宫腔镜术后相关评估




9
、阴道排液和（或）幼女阴道异物


10
、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检


（二）禁忌证

1
、绝对禁忌：无


2
、相对禁忌：
(1)
体温
>37.5
℃：
(2)
子宫活跃性 大量出血、重度贫血：
(3)
急性或
亚急性生殖道或盆腔炎症：
(4)
近期发生子宫穿孔；
（
5>
宫腔过度狭小或宫颈管狭
窄、坚硬、难以扩张：
(6)
浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：
(7)
严重的
内 、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证

（一
)
适应证

1
、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望


2
、子宫内膜息肉



3
、影响宫腔形态的子宫肌瘤



4
、宫腔粘连


5
、子宫畸形





6
、宫腔内异物









7
、与妊娠相关的宫腔病变






8
、子宫内膜异常增生

word.
9
、幼女阴道异物。

（二）禁忌证

与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估

(
一
)
宫腔镜检查

1
、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2
、血尿 常规、
HBsAg
、丙型肝炎（丙肝）抗体、
1-UV
及梅毒螺旋体抗体、阴 道
分泌物常规。

3
、心电图








4
、根据病情酌情增加相关辅助检查


(.
二）宫腔镜手术

1
、完成上述宫腔镜检查项目。

2
、辅加项目：血型、
R h
因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎
(
乙肝）五

项等。

3
、胸片（或胸透）、盆腔
B
超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1
、
宫颈管黏膜表面麻醉：
适用于宫腔镜检查或 宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2
、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3
、硬膜外或区域 阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，
需要较好地松弛宫颈，如直径
> 4cm
的
1
型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4
、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

word.
1
、子宫内 膜预处理：
(1)
药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂
(GnRH-a)
或孕
三烯酮等，使用
2
～
3
个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（
2)
机械性预处理：
术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用
)
。

2
、
子宫肌瘤预处理：
对于肌瘤直径≥
4c rn
的
1
型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突
肌瘤，
或黏膜下肌瘤合并 严重贫血者，应用
GnRH-a
治疗
2~3
个月，使肌瘤和子
宫体积 缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

1
、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2
、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1
、病情告知与知情同意。

2
、 宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇
400pg
阴
道后穹 隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3
、术前禁食
6h
以上。

八、宮腔镜手术基本要求

1
、体位：非头低位的膀胱截石位。
< br>2
、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫
颈至< br>10---12
号。

3
、
膨
宫
与
灌
流
：
使
用
宫
腔
镜
膨
宫
与
灌
流
系
统
，
宫
腔
内
压
力
设
置
为
80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa
或 ≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌
流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。





根据能源系统选择灌流液种类。
宫腔镜 单极电系统多选用
5%
葡萄糖溶液，
糖
尿病患者可选用
5%
甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

word.
九、宫腔镜手术基本操作

1
、机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀 对粘连组织、中隔组织进行分离
与剪切。

2
、电切割：以高频电为能源，使 用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，
多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和 深度。

3
、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破 坏，
也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入
亚甲蓝（美蓝）通液 ，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧

1
、子宫内膜 活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对
可疑病变部位进行活检，注意活检组 织的大小。

2
、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方 法：对于
有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3
、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自
宫底部开始 至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切
除或凝固深度应包括子宫内膜全层及 其下方
2
～
3mm
的肌肉组织，
切除或凝固范
围终止于宫颈 内口上方
0.5-1.0cm(
部分切除）或下方
0.5-1.0cm(
完全 切除）。手
术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极
交替 使用，尽量减少内膜残留。

4
、子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评 肌瘤类型，按照不同类型
肌瘤实施手术
(1)0
型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出 的肌瘤，可以环状电极
切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从< br>word.
肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤

在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（
2
）
I
型及
Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体 突向
宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔
内移动：对 于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围
肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长 情况酌情进臂二次手术。
(3)
突向宫腔的肌壁
间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁 间内突肌瘤，手术方法与原则参照
1
型及
Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用
B
超监护，以提高手术安全性。

5
、子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分 离时，应自中隔组织的尖端开始，左
右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平， 以免损伤前
壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底
肌层 组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，
以免出血或穿孔发生。完全中 隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离

或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫

产分 娩时处理。隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩
时处理。中隔子宫畸形是子宫 的形态学异常，建议酌情选择
B
超监护和（或）联
合腹腔镜手术。

6
、宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以
用微型剪刀分 离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫
腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向 两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强
调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连 程度酌情选用
B
超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

word.