胆囊结石诊疗常规

2021年1月24日发(作者：申佳允)
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胆囊结石

概述、定义

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，
40
岁后发病 率随年龄
增长而增高。
结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色
胆色素结 石。别称胆结石

病因胆囊结石与多种因素有关。
任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改
变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居
民、女性激素、肥胖、妊娠、 高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、
高脂血症、
胃切除或胃肠吻合手术后、
回肠末段 疾病和回肠切除术后、
肝硬化、
溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。
在我国西北地区 的胆
囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。

临床表现

大 多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性
胆囊结石。
少数病人的胆囊结石的 典型症状为胆绞痛，
表现为急性或
慢性胆囊炎。主要临床表现如下：

1.
胆绞痛

病人常在饱餐、
进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，
由于胆囊收缩
或结石移位加上迷走神经兴奋，
结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，
胆囊
排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右
上腹或上腹部，呈阵发 性，
或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部
和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而 不能准确说出疼痛
部位。首次胆绞痛出现后，约
70%
的病人一年内会复发。
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2.
上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、
吃高脂食物、
工作紧张或休息不好时感到上
腹部或右上腹隐痛，
或者有饱胀不适、< br>嗳气、
呃逆等，
易被误诊为
“胃
病”
。

3.
胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，
胆 囊黏膜吸收胆汁
中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又
称为白胆汁 。

4.
其他

（
1
）很少引起黄疸，较轻；

（
2
）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；

（3
）
胆总管的结石通过
Oddi
括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，
称为
胆源性胰腺炎；

（
4
）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔 ，可造成胆囊十二指肠瘘
或胆囊结肠瘘，
大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠< br>梗阻；

（
5
）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5
．
Mirizzi
综合征

Mirizzi
综合 征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过
长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，
持 续嵌顿于胆囊颈部的和较大
的胆囊管结石压迫肝总管，
引起肝总管狭窄，
反复的炎症发 作更导致
胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。
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临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，
明显的梗阻性黄疸。
胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
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6.
急性胆囊炎合并胆囊结石

诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。
(1)
腹部
B< br>超：
腹部
B
超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有
效、简单的影像学方法。
常见的超声声像图特征是：
①胆囊体积增大、
且短轴值增加比 长轴值增加更有诊断意义；
②以椭圆形及梨形胆囊多
见；③以薄壁形居多，即壁厚
0. 3cm
以下胆囊多见；④胆汁大多透
声好，约占
80%
；⑤超声
Mu rphy
征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或
结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现 “双环”征，胆
汁透声差或胆囊轮廓模糊，
不能作为主要或常见超声诊断指标。
( 2)
腹部
CT
：
CT
检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依 据胆囊
扩大以及胆囊壁普遍性增厚
(
增强扫描可见胆囊明显强化
)
。
这两种现
象对确立诊断缺一不可。
因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，
或正常胆囊
炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，
可给人以胆囊癌的征象，
故其鉴别诊
断需结合 临床症状。化脓性胆囊炎胆汁
CT
值可
>20HU
。胆囊周围炎，
胆 囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，
系由肝组织
继发性水肿所致。若胆囊穿孔 ，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿
性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。
周围粘连，
则可见胆囊皱着变
形。应该指出的是，如无胆石存在，
CT
难以肯定胆囊缩小是生理 性
抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓
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“瓷器胆囊”
，则
CT
易于诊断。
(3)MRCP
、< br>ERCP
等：此类检查在
急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大，< br>如为单
纯的急性胆囊炎，出于经济及操作难度考虑可不予使用。

鉴别诊断

1
、慢性胃炎。主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消< br>化不良史。
纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，
可发现胃黏膜
水肿充血、 黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见
黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡 。



2
、消化性溃疡。有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关， 而胆
囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，
特别进高脂肪食物溃疡
病常于春秋季 节急性发作而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。
钡餐检
查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。


3
、胃神经官能症。虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明< br>显关系，
往往与情绪波动关系密切常有神经性呕吐每于进食后突然发
生呕吐，一般无恶心 ，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响
食欲及食量本病常伴有全身性神经官能症状用暗示疗法可 使症状缓
解，鉴别不难。



4
、胃下垂。本病可有肝、 肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后
加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满而上腹部空虚，
有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。



5
、肾下垂。常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，
但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时 加重可出现绞痛并向下腹
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部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及 立位触诊，如发现右上腹肿
物因体位改变而移位则对鉴别有意义，
卧位及立位肾
X线平片及静脉
尿路造影有助于诊断。
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