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手术志愿申请书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-24 08:00

烤瓷牙能用多长时间-

2021年1月24日发(作者:吕颐浩)
XXX

XXX
医院心内科

冠状动脉介入手术志愿申请书

姓名

性别

年龄

住院号


因患者病情需要,建议行以下介入检查和
/
或治疗:

1
,冠状动脉血管造影;
2

PTCA
、支架植入;

3
,左心室造影;
4
,临时起搏术;
5
,其它:


一、风险告知部分:


鉴于患者所患疾病,需要实施本项 手术,但本项手术是一种有创性检查、
治疗手段,存在一定的医疗风险,虽然我们会按照相关操作规程精 心操作,尽
量减少并发症的发生,但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症,包
括(但 不限于)


发生大出血、失血性休克;导管等器材断裂滞留血管腔,损
伤血 管;出现严重心律失常,甚至死亡;损伤心脏致心包填塞;冠状动脉损伤
致冠状血管破裂;突发急性冠状 动脉痉挛或
/
和闭塞致急性心肌梗塞;穿刺部位
出现血肿、动脉夹层、动脉瘤、动静脉 瘘;造影剂过敏所致休克死亡;麻醉意
外致呼吸、心跳骤停;支架术后再狭窄、甚至完全闭塞而导致心绞 痛、急性心
肌梗塞、术后仍需要药物治疗;脑栓塞;术后感染;穿刺血管闭塞导致肢体缺
血、坏 死和临近神经组织损伤;造影剂肾病、肾功能衰竭及机械故障等其他不
可预测和未尽告知的并发症。上诉 情况发生率低,但可影响患者重要脏器功能
甚至发生死亡。一旦发生,我院医护人员将尽力抢救。


如果不进行手术,患者可能面临的风险:可能出现急性心肌梗死或再梗死;
可能出现严重心律失常(如:室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、
心脏停搏等)
, 甚至导致猝死;可能出现心衰加重及急性左心衰;合并基础疾病
较多,容易出现多器官功能衰竭,最终导 致死亡;呼吸心跳骤停。


二、手术操作志愿申请及授权委托部分:


经过医生详细告知,我已经充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医
学上 难以避免的风险,经过认真考虑,我志愿选择第
_____
手术(治疗)
,并有
充分的思想准备愿意承担可能面临的风险,并承担相关抢救治疗费用。在此特
申请并授权云南省第二人 民医院心内科为我施行此项手术(操作)





患者签字:

签字日期:


委托人签字:

与患者关系:


电话:

签字日期:








负责谈话医师:

签字日期:








云南省第二人民医院心内科

冠状动脉介入手术拒绝书

姓名

性别

年龄

住院号


因患者病情需要,建议行以下介入检查和
/
或治疗:

1
, 冠状动脉血管造影;
2

PTCA
、支架植入;

3
,左心室造影;
4
,临时起搏术;
5
,其它:


一、风险告知部分:


如果不进行手术,患者可 能面临的风险:可能出现急性心肌梗死或再
梗死;可能出现严重心律失常(如:室性心动过速、心室颤动 、Ⅲ度房室传导
阻滞、心脏停搏等)
,甚至导致猝死;可能出现心衰加重及急性左心衰;合并基
础疾病较多,容易出现多器官功能衰竭,最终导致死亡;呼吸心跳骤停。






二、手术操作拒绝申明部分:


经 过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的
后果。经过认真考虑,我自主决定 拒绝

治疗,并且愿意承担因不施行手
术(操作)而发生的一切后果。特此签字申明。











患者签字:

签字日期:


委托人签字:

与患者关系:


电话:

签字日期:








负责谈话医师:

签字日期:









云南省第二人民医院心内科

心脏起搏介入手术志愿申请书


姓名

性别

年龄

住院号



因患者病情需要建议行以下介入检查和
/
或治疗:

1


临时心脏起搏器植入术

2


永久心脏单腔起搏器植入术

3


永久心脏双腔起搏器植入术

4


永久心脏三腔起搏器(
CRI
)植入术

5


埋藏式心率除颤器(
ICD
)植入术(单腔

双腔

三腔)


一、风险告知部分:


鉴于患者 所患疾病,需要实施本项手术,但本项手术是一种有创性检查、治
疗手段,存在一定的医疗风险,虽然我 们会按照相关操作规程精心操作,尽量
减少并发症的发生,但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并 发症,包括
(但不限于)
:出血,血肿,气胸,血胸,感染(局部及全身)
,气体栓塞 、血
栓栓塞(脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞)动脉瘤,动
-
静脉漏,心脏及大血管< br>破损、血管狭窄、心脏瓣膜狭窄及关闭不全、心脏腱索断离、心包填塞,临近
神经组织损伤,急性 心力衰竭,急性心肌梗死,休克,诱发严重心律失常(房
室传导阻滞、室速、室颤、心脏停搏、猝死及其 他心率失常)
,药物、麻醉剂过
敏反应,导管打结、折断,起搏电极脱位,起搏器功能故障,有 手术不成功或
术后复发的可能,机械故障及其它未尽告知难以预测的不良后果。另外,以上
操作 手术对患者合并的其他心脏疾病无治疗作用。上述情况发生率低,但可影
响患者重要脏器功能甚至发生死 亡。一旦发生,我院医护人员将尽力抢救。

如果不进行手术,
患者可能面临的风险:
可能出现心跳骤停、
死亡及由心跳
慢导致的其他症状。


二、手术操作志愿申请及授权委托部分:


经过医生详细告知, 我已经充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医
学上难以避免的风险,经过认真考虑,我志愿选择第
_____
手术(治疗)
,并有
充分的思想准备愿意承担可能面临的风险,并 承担相关抢救治疗费用。在此特
申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术(操作)



患者签字:

签字日期:


委托人签字:

与患者关系:


电话:

签字日期:








负责谈话医师:

签字日期:









云南省第二人民医院心内科

心脏起搏介入手术拒绝书


姓名

性别

年龄

住院号


因患者病情需要建议行以下介入检查和
/
或治疗:

1


临时心脏起搏器植入术

2


永久心脏单腔起搏器植入术

3


永久心脏双腔起搏器植入术

4


永久心脏三腔起搏器(
CRI
)植入术

5


埋藏式心律除颤器(
ICD
)植入术


一、风险告知部分:


如果不进行手术,患者可能面临的风险:可能 出现晕厥、心跳骤停、严重
心律失常(如:室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、心脏停搏等)

甚至导致猝死;可能出现心衰加重及急性左心衰;合并基础疾病较多的患者,
容易出 现多器官功能衰竭,最终导致死亡;呼吸心跳骤停。




二、手术操作拒绝申明部分:


经过医生详细告知,我已充分了解病 情及不进行手术(操作)可能发生的
后果。经过认真考虑,我自主决定拒绝

治疗,并且愿意承担因不施行手
术(操作)而发生的一切后果。特此签字申明。


患者签字:

签字日期:


委托人签字:

与患者关系:


电话:

签字日期:








负责谈话医师:

签字日期:












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