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慢性阻塞性肺疾病
一、
定义:
COPD
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流
受限不完全可逆、
呈进行性发展,
与肺部对香烟烟雾等有害气体或有
害颗粒的异常炎症反应有关。
COP D
主要累及肺脏,
但也可引起全身
(
或
称肺外
)
的 不良效应。
COPD
与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺
气肿患者肺功能检查出现气流受限,
并且不能完全可逆时,
则能诊断
为
CO PD
。
二、
临床表现:
1
.症状:
(1)
慢性咳嗽:通常为首发症状。
(2)
咳痰:合并感染时痰量增多,常有脓性痰。
(3)
气短或呼吸困难:这是
COPD
的标志性症状,
(4)
喘息和胸闷:
(5)
全身性症状:如体重下降、食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障
碍、精神抑郁和
(
或
)
焦虑等。
2
.病史特征(危险因素和诱因)
:
(1)
吸烟史:多有长期较大量吸烟史。
(2)
职业性或环境有害 物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗
粒或有害气体接触史。
''
(3)
家族史:
COPD
有家族聚集倾向。
(4)
发病年龄及好发季节:
多于中年以后发病,
症状好发于秋冬寒
冷季节;
3
.体征:
COPD
早期体征可不明显。
(1)
视诊及触诊:
胸部过度膨胀、
前后径增大、
剑突下胸骨下角
(
腹
上角
)
增宽及腹部膨凸等;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血
症者可出现黏膜及皮肤紫绀,
(2)
叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝 界降低,肺叩诊
可呈过度清音。
(3)
听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延 长,平静呼吸时可闻干性
啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰
响 亮。
三、实验室检查:
1
.肺功能检查:
吸 入支气管舒张剂后
FEV1
/
FVC
%
<70
%者,可确定 为不能完全
可逆的气流受限。
FEV1
占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。
2
.胸部
X
线检查:
X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病
(
如肺间质纤维化、肺
结核等
)< br>鉴别有重要意义。主要
X
线征为肺过度充气:肺容积增大,
胸腔前后径增长,肋 骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,
''
心脏悬垂狭长,
肺门血管纹理呈 残根状,
肺野外周血管纹理纤细稀少
等,有时可见肺大疱形成。
3
.胸部
CT
检查:
CT
检查一般不作为常规检 查。
但是,
在鉴别诊断时
CT
检查有益,
高分辨率
CT(H RCT)
对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大
疱的大小和数量,有很高的敏感性和特 异性。
4
.血气检查:
可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严
重程度。
5
.其他实验室检查:
低氧血症,即
PaO2<55
m mHg
时,血红蛋白及红细胞可增高,红细
胞压积
>55
%可诊断为红细胞增 多症。并发感染时痰涂片可见大量中
性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜
血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
三、
诊断与严重度分级:
1.
诊断要点:
⑴临床表现;
⑵病史特征(危险因素和诱因)
;
⑶体征及实验室检查;
⑷肺功能测定;用支气管舒张剂后
FEV1/FVC <70
%可确定为不能
完全可逆的气流受限,
FEV1
占预计值的百分比是判 断气流受限严重
''
程度;
⑸血气分析:确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱
的类型和严重程度。
2.
严重程度分级(表一)
:
表一:慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级
(
吸人支气管舒张剂后
)
级别
特征
I
级
FEVl
/
FVC<70%,
FEVl
占预计值百分比≥80%
(
轻度
)
Ⅱ级
(
中度
)
Ⅲ级
(
重度
)
IV(
极
重度
)
FEVl
/
FVC<70
%,
50
%≤FEVl
占预计值百分比
<80
%
FEVl
/
FVC<70
% ,
30
%≤FEVl
占预计值百分比
<50
%
FEVl
/
FVC<70
%,
FEVl
占预计值 百分比
<30
%或
FEVl
占预计值
百分比
<50
%,或伴有慢性呼吸衰竭
四、
鉴别诊断 :
COPD
应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力
衰竭、肺结核等鉴别(表二)
。
表二
慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断
诊断
慢性阻塞
性肺疾病
鉴别诊断要点
中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;
大部分为不可逆性气流受限
早年发病
(
通常在儿童期
)
;每日症状变化快;夜间和清
支气管哮喘
晨症状明显;
也可有过敏性鼻炎和
(
或
)
湿疹史;
哮喘家族史;
气流受限大多可逆
充血性心力衰
听诊肺基底部可闻细哕音;胸部
X
线片示心脏扩大、肺
竭
水肿;肺功能测定示限制性通气障碍
(
而非气流受限
)
支气管扩张
症
结核病
闭塞性细
支气管炎
大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿哕音、杵状指;
X
线
胸片或
CT
示支气管扩张、管壁增厚
所有年龄均可发 病;
X
线胸片示肺浸润性病灶或结节状
空洞样改变;细菌学检查可确诊
发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或
烟雾接触史、CT
片示在呼气相显示低密度影
''
弥漫性泛细
支气管炎
大多数为男性非吸烟者;几乎所 有患者均有慢性鼻窦
炎;
X
线胸片和高分辨率
CT
显示弥漫性小叶中 央结节影和过
度充气征
五、
治疗:
(一)
COPD
稳定期治疗
1.
治疗目的:
⑴减轻症状,阻止病情发展。
⑵缓解或阻止肺功能下降。
⑶改善活动能力,提高生活质量。
⑷降低病死率。
2.
药物治疗:
用于预防和控制症状,
减少急性加重的频率和严 重程度,
提高
运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没
有出 现明显的药物不良反应或病情的恶化,
应在同一水平维持长期的
规律治疗。根据患者对治疗的反 应及时调整治疗方案。常用药物有:
⑴支气管舒张剂:短效β
2
受体激动剂:沙丁胺醇;抗胆碱药:
短效异丙托溴铵;长效噻托溴铵;茶碱类药物;
⑵糖皮质激素:
可选用口服或吸入治疗。
联合吸入糖皮质激素和
β
2
受体激动剂,比各自单用效果好。
⑶其他药物:祛痰药
(
黏液溶解剂
)
:
)
抗氧化剂:免疫调节剂:
疫苗:流感疫苗可减少
COPD< br>患者的严重程度和死亡。
3.
氧疗:
''
C OPD
稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提
高生存率。具体指征是:
(1)
PaO2
≤
55 mm Hg
或动脉血氧饱和 度
(SaO2)
≤
88
%,有或没
有高碳酸血症。
(2)
PaO255
~
60
mm
Hg
,或
SaO2<89
%,并有肺动脉高压、心力
衰竭水肿或红细胞增多症
(
红细胞比积
>55
%
)
。
4.
外科治疗:
肺大疱切除术:肺减容术:
肺移植术:
(二)
COPD
分级治疗方案(表三)
:
表三
稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
分级
I
级
(
轻度
)
特征
推荐治疗方案
FEV1
/
FVC<70
%,
FEV1
避免危险因素;接种流感疫苗;
占预计值百分比≥80%
按需使用短效支气管舒张剂
Ⅱ级
FEV1
/
FVC<70
%,
50
%
在上一级治疗的基础上,规律应
(
中度
)
≤FEV1
占预计值百分比
用一种或多种长效支气管舒张剂,康
<80
%
复治疗
Ⅲ级
FEV1
/
FVC<70
%,
30
%
在上一级治疗的基础上,反复急
(
重度
)
≤FEV1
占预计值百分比
性发作,可吸人糖皮质激素
<50
%
FEV1
/
FVC<70
%,
FEV1
IV(
极重
在上一级治疗的基础上,如有呼
占预计值百分比
<30
%,或
度
)
吸衰竭,长期氧疗,可考虑外科治疗
伴有慢性呼吸衰竭
(三)
COPD
急性加重期的治疗原则:
加重的主 要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰
量增加、
痰液颜色和
(
或
)
黏度改变以及发热等,
此外亦可出现全身不
适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和 精神紊乱等症状。
''
1.
评估病情严重程度;
2.
控制性氧疗;
3.
抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗;
4.
机械通气(病情需要时)
;包括无创和有创机械通气治疗。
5.
其他治疗措施。
(四)康复治疗:
包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等
多方面措施。
1.
呼吸生理治疗:
包括帮助患者咳嗽,
用力呼气以促 进分泌物清除;
使患者放松,
进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难< br>等措施。
2.
肌肉训练:
有全身性运动与呼吸 肌锻炼,
前者包括步行、
登楼梯、
踏车等,
后者有腹式呼吸锻炼等。
3.
营养支持:
应要求达到理想的体重;同时避免过高碳水化合 物饮食和过
高热卡摄人,以免产生过多二氧化碳。
''
社区获得性肺炎
一、
定义:
社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia,CAP)< br>是指在医
院外罹患的感染性肺实质
(
含肺泡壁,即广义上的肺间质
)< br>炎症,包括
具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
二、
CAP
的临床诊断依据
1.
新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性
痰,伴或不伴胸痛。
2.
发热。
3.
肺实变体征和
(
或
)
闻及湿性啰音。
>10
×
10
9
/L
或
<4
×
109
/L
,伴或不伴细胞核左移。
5.
胸部
X
线检查显示片状、
斑片状浸润性阴影或间质性改变,
伴或不
伴胸腔积液。
以上
1
~
4
项中任何
1
项加第
5
项,并除外肺结核、肺部肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细
胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
二、
病原学诊断方法的选择:
1.
门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病 原学检查,只有当初
始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
''
2.
住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者 ,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取
胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。
3.
侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下
CAP
患者:
①经验性治疗无效或病情仍然进展者,
特别是已经更换抗菌药物
1
次以上仍无 效时;
②怀疑特殊病原体感染,
而采用常规方法获得的呼吸道标本无法
明确 致病原时;
③免疫抑制宿主罹患
CAP
经抗菌药物治疗无效时;
④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
三、
CAP
入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.
住院 治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件
并存时,建议住院治疗;
(1)
年龄≥
65
岁。
(2)
存在以下基础疾病或相 关因素之一:
1
)
慢性阻塞性肺疾病;
2
)
糖尿病;
3
)慢性心、肾功能不全;
4
)恶性实体肿瘤或血液病;
5
)获< br>得性免疫缺陷综合征
(AIDS)
;
6
)
吸入性肺炎或存在容 易发生吸入的因
素;
7
)近1年内曾因
CAP
住院;
8)精神状态异常;
9
)脾切除术后;
10
)器官移植术后;
11
)慢性酗酒或营养不良;
12
)长期应用免疫抑
制剂。
(3)
存在以下异常体征之一:
①呼吸频率≥
30
次
/min
;
②脉搏≥
120
''
次
/min
;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg
=
0.133kPa)
;④体温≥
40℃或
<35
℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
(4)
存在以下实验室和影像学异常之一:①
WBC>20
×
10
9
/L
或
<4
×
10
9
/L
,或中性粒细胞 计数
<1
×
10
9
/L
;②呼吸空气时
Pa02
<60mmHg
,
Pa0
2
/Fi0
2
<3 00
,或
PaC0
2
>50mm
Hg
;③血肌酐
(SCr)>106
μ
mol/L
或血尿
素氮
(BUN)>7.1m mol/L
;④血红蛋白
<90g/L
或红细胞压积
(HCT)<30%;
⑤血浆白蛋白
<25g/L
;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血
(DIC )
的证据,
如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间
(PT)
和部分凝血 活酶时
间
(APTT)
延长、
血小板减少;
⑦
X
线胸片显示病变累及1个肺叶以上、
出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.
重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症
肺炎,需密切观察,积 极救治,有条件时,建议收住
ICU
治疗:
(1)
意识障碍。
(2)
呼吸频率≥
30
次
/min
。
(3) Pa0
2
<60mmHg
,
Pa0
2
/Fi0
2< br> <300
,需行机械通气治疗。
(4)
动脉收缩压
<90mmHg
,
(5)
并发脓毒性休克。
(6)X
线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院
48h
内病变扩大≥
50%
。
(7)
少尿:尿量
<20ml/h
,或
<80ml/4h
,或并发急性肾功能衰竭需 要
透析治疗。
四、
治疗原则:
''
1.
2.
3.
4.
支持、对症治疗;
及时经验性抗菌治疗;
根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
重症肺炎建议转入
ICU
。
五、
抗菌素治疗应注意以下几点:
1.
尽早给予抗菌素治疗,初始治 疗应在诊断后
4
小时内给予,治
疗前尽可能采集病原学标本。
2.
治疗
48
—
72
小时后应进行病情和疗效评 估,
如治疗无效应分析
原因,可更改抗菌素再进行经验性治疗,或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。
3.
初始经验治疗要求覆盖
CAP
最常 见病原菌,
推荐β
-
内酰胺类联
合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮(左氧氟沙星 、莫西沙星)。
4.
疗程视病原菌决定,一般细菌疗程
7
—
10
天,肺炎支原体和衣
原体
10
—
14
天, 免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。
''
支气管哮喘
一、定义
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜
酸 粒细胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道
上皮细胞等)和细胞 组分
(cellular elements)
参与的气道慢性炎症
性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性,
通常出现广泛多变的可逆
性气流受限,并引起反复发作性的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状,
常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、诊断
(一)
诊断标准
1.
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原 、冷
空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,
以呼气相为主的哮鸣
音,呼气相延长。
3.
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.
除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.
临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备
以下一项试验阳性:
(
1
)支气管激发试验或运动激发试验阳性;
(
2
)支气管舒张试验阳性
[1
秒钟用力呼气容积(FEV
1
)增加
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