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呼吸内科常见五种疾病诊疗设计规范标准

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-24 07:57

给儿子找保姆-

2021年1月24日发(作者:金宝祥)
''
慢性阻塞性肺疾病

一、

定义:

COPD
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流
受限不完全可逆、
呈进行性发展,
与肺部对香烟烟雾等有害气体或有
害颗粒的异常炎症反应有关。
COP D
主要累及肺脏,
但也可引起全身
(

称肺外
)
的 不良效应。

COPD
与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺
气肿患者肺功能检查出现气流受限,
并且不能完全可逆时,
则能诊断

CO PD


二、

临床表现:

1
.症状:

(1)
慢性咳嗽:通常为首发症状。

(2)
咳痰:合并感染时痰量增多,常有脓性痰。

(3)
气短或呼吸困难:这是
COPD
的标志性症状,

(4)
喘息和胸闷:

(5)
全身性症状:如体重下降、食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障
碍、精神抑郁和
(

)
焦虑等。


2
.病史特征(危险因素和诱因)


(1)
吸烟史:多有长期较大量吸烟史。

(2)
职业性或环境有害 物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗
粒或有害气体接触史。

''
(3)
家族史:
COPD
有家族聚集倾向。

(4)
发病年龄及好发季节:
多于中年以后发病,
症状好发于秋冬寒
冷季节;


3
.体征:
COPD
早期体征可不明显。

(1)
视诊及触诊:
胸部过度膨胀、
前后径增大、
剑突下胸骨下角
(

上角
)
增宽及腹部膨凸等;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血
症者可出现黏膜及皮肤紫绀,

(2)
叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝 界降低,肺叩诊
可呈过度清音。

(3)
听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延 长,平静呼吸时可闻干性
啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰
响 亮。

三、实验室检查:

1
.肺功能检查:

吸 入支气管舒张剂后
FEV1

FVC

<70
%者,可确定 为不能完全
可逆的气流受限。
FEV1
占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。

2
.胸部
X
线检查:

X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病
(
如肺间质纤维化、肺
结核等
)< br>鉴别有重要意义。主要
X
线征为肺过度充气:肺容积增大,
胸腔前后径增长,肋 骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,
''
心脏悬垂狭长,
肺门血管纹理呈 残根状,
肺野外周血管纹理纤细稀少
等,有时可见肺大疱形成。

3
.胸部
CT
检查:

CT
检查一般不作为常规检 查。
但是,
在鉴别诊断时
CT
检查有益,
高分辨率
CT(H RCT)
对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大
疱的大小和数量,有很高的敏感性和特 异性。

4
.血气检查:

可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严
重程度。

5
.其他实验室检查:

低氧血症,即
PaO2<55
m mHg
时,血红蛋白及红细胞可增高,红细
胞压积
>55
%可诊断为红细胞增 多症。并发感染时痰涂片可见大量中
性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜
血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。


三、

诊断与严重度分级:

1.

诊断要点:

⑴临床表现;

⑵病史特征(危险因素和诱因)


⑶体征及实验室检查;

⑷肺功能测定;用支气管舒张剂后
FEV1/FVC <70
%可确定为不能
完全可逆的气流受限,
FEV1
占预计值的百分比是判 断气流受限严重
''
程度;

⑸血气分析:确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱
的类型和严重程度。

2.
严重程度分级(表一)


表一:慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级
(
吸人支气管舒张剂后
)
级别




特征




I



FEVl

FVC<70%,
FEVl
占预计值百分比≥80%

(
轻度
)


Ⅱ级
(
中度
)


Ⅲ级
(
重度
)


IV(

重度
)


FEVl

FVC<70
%,
50
%≤FEVl
占预计值百分比
<80





FEVl

FVC<70
% ,
30
%≤FEVl
占预计值百分比
<50




FEVl

FVC<70
%,
FEVl
占预计值 百分比
<30
%或
FEVl
占预计值
百分比
<50
%,或伴有慢性呼吸衰竭




四、

鉴别诊断 :
COPD
应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力
衰竭、肺结核等鉴别(表二)


表二

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

诊断




慢性阻塞
性肺疾病




鉴别诊断要点



中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;
大部分为不可逆性气流受限



早年发病
(
通常在儿童期
)
;每日症状变化快;夜间和清



支气管哮喘

晨症状明显;
也可有过敏性鼻炎和
(

)
湿疹史;
哮喘家族史;
气流受限大多可逆



充血性心力衰


听诊肺基底部可闻细哕音;胸部
X
线片示心脏扩大、肺


水肿;肺功能测定示限制性通气障碍
(
而非气流受限
)



支气管扩张





结核病




闭塞性细
支气管炎



大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿哕音、杵状指;
X
线
胸片或
CT
示支气管扩张、管壁增厚



所有年龄均可发 病;
X
线胸片示肺浸润性病灶或结节状
空洞样改变;细菌学检查可确诊



发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或
烟雾接触史、CT
片示在呼气相显示低密度影

''



弥漫性泛细
支气管炎



大多数为男性非吸烟者;几乎所 有患者均有慢性鼻窦
炎;
X
线胸片和高分辨率
CT
显示弥漫性小叶中 央结节影和过
度充气征


五、

治疗:

(一)
COPD
稳定期治疗

1.
治疗目的:


⑴减轻症状,阻止病情发展。

⑵缓解或阻止肺功能下降。

⑶改善活动能力,提高生活质量。

⑷降低病死率。

2.
药物治疗:


用于预防和控制症状,
减少急性加重的频率和严 重程度,
提高
运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没
有出 现明显的药物不良反应或病情的恶化,
应在同一水平维持长期的
规律治疗。根据患者对治疗的反 应及时调整治疗方案。常用药物有:


⑴支气管舒张剂:短效β
2
受体激动剂:沙丁胺醇;抗胆碱药:
短效异丙托溴铵;长效噻托溴铵;茶碱类药物;

⑵糖皮质激素:
可选用口服或吸入治疗。
联合吸入糖皮质激素和
β
2
受体激动剂,比各自单用效果好。

⑶其他药物:祛痰药
(
黏液溶解剂
)

)
抗氧化剂:免疫调节剂:
疫苗:流感疫苗可减少
COPD< br>患者的严重程度和死亡。

3.
氧疗:

''
C OPD
稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提
高生存率。具体指征是:

(1)

PaO2

55 mm Hg
或动脉血氧饱和 度
(SaO2)

88
%,有或没
有高碳酸血症。

(2)

PaO255

60
mm
Hg
,或
SaO2<89
%,并有肺动脉高压、心力
衰竭水肿或红细胞增多症
(
红细胞比积
>55

)


4.
外科治疗:

肺大疱切除术:肺减容术:

肺移植术:

(二)
COPD
分级治疗方案(表三)


表三

稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案




分级




I

(
轻度
)






特征




推荐治疗方案



FEV1

FVC<70
%,
FEV1


避免危险因素;接种流感疫苗;
占预计值百分比≥80%

按需使用短效支气管舒张剂




Ⅱ级


FEV1

FVC<70
%,
50



在上一级治疗的基础上,规律应
(
中度
)
≤FEV1
占预计值百分比
用一种或多种长效支气管舒张剂,康



<80


复治疗




Ⅲ级


FEV1

FVC<70
%,
30



在上一级治疗的基础上,反复急
(
重度
)
≤FEV1
占预计值百分比
性发作,可吸人糖皮质激素








<50




FEV1

FVC<70
%,
FEV1


IV(
极重


在上一级治疗的基础上,如有呼
占预计值百分比
<30
%,或

)
吸衰竭,长期氧疗,可考虑外科治疗

伴有慢性呼吸衰竭


(三)
COPD
急性加重期的治疗原则:


加重的主 要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰
量增加、
痰液颜色和
(

)
黏度改变以及发热等,
此外亦可出现全身不
适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和 精神紊乱等症状。

''
1.
评估病情严重程度;

2.
控制性氧疗;

3.
抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗;

4.
机械通气(病情需要时)
;包括无创和有创机械通气治疗。

5.
其他治疗措施。

(四)康复治疗:


包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等
多方面措施。

1.

呼吸生理治疗:

包括帮助患者咳嗽,
用力呼气以促 进分泌物清除;
使患者放松,
进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难< br>等措施。

2.

肌肉训练:

有全身性运动与呼吸 肌锻炼,
前者包括步行、
登楼梯、
踏车等,
后者有腹式呼吸锻炼等。

3.

营养支持:

应要求达到理想的体重;同时避免过高碳水化合 物饮食和过
高热卡摄人,以免产生过多二氧化碳。





''
社区获得性肺炎

一、

定义:

社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia,CAP)< br>是指在医
院外罹患的感染性肺实质
(
含肺泡壁,即广义上的肺间质
)< br>炎症,包括
具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。


二、
CAP
的临床诊断依据

1.
新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性
痰,伴或不伴胸痛。

2.
发热。

3.
肺实变体征和
(

)
闻及湿性啰音。

>10
×
10
9
/L

<4
×
109
/L
,伴或不伴细胞核左移。

5.
胸部
X
线检查显示片状、
斑片状浸润性阴影或间质性改变,
伴或不
伴胸腔积液。


以上
1

4
项中任何
1
项加第
5
项,并除外肺结核、肺部肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细
胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。


二、

病原学诊断方法的选择:

1.
门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病 原学检查,只有当初
始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

''
2.
住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者 ,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取
胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

3.
侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下
CAP
患者:


①经验性治疗无效或病情仍然进展者,
特别是已经更换抗菌药物
1
次以上仍无 效时;

②怀疑特殊病原体感染,
而采用常规方法获得的呼吸道标本无法
明确 致病原时;

③免疫抑制宿主罹患
CAP
经抗菌药物治疗无效时;

④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。


三、
CAP
入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.
住院 治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件
并存时,建议住院治疗;

(1)
年龄≥
65
岁。

(2)
存在以下基础疾病或相 关因素之一:
1

慢性阻塞性肺疾病;
2

糖尿病;
3
)慢性心、肾功能不全;
4
)恶性实体肿瘤或血液病;
5
)获< br>得性免疫缺陷综合征
(AIDS)

6

吸入性肺炎或存在容 易发生吸入的因
素;
7
)近1年内曾因
CAP
住院;
8)精神状态异常;
9
)脾切除术后;
10
)器官移植术后;
11
)慢性酗酒或营养不良;
12
)长期应用免疫抑
制剂。

(3)
存在以下异常体征之一:
①呼吸频率≥
30

/min

②脉搏≥
120
''

/min
;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg

0.133kPa)
;④体温≥
40℃或
<35
℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

(4)
存在以下实验室和影像学异常之一:①
WBC>20
×
10
9
/L

<4
×
10
9
/L
,或中性粒细胞 计数
<1
×
10
9
/L
;②呼吸空气时
Pa02
<60mmHg

Pa0
2
/Fi0
2
<3 00
,或
PaC0
2
>50mm
Hg
;③血肌酐
(SCr)>106
μ
mol/L
或血尿
素氮
(BUN)>7.1m mol/L
;④血红蛋白
<90g/L
或红细胞压积
(HCT)<30%
⑤血浆白蛋白
<25g/L
;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血
(DIC )
的证据,
如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间
(PT)
和部分凝血 活酶时

(APTT)
延长、
血小板减少;


X
线胸片显示病变累及1个肺叶以上、
出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.
重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症
肺炎,需密切观察,积 极救治,有条件时,建议收住
ICU
治疗:

(1)
意识障碍。

(2)
呼吸频率≥
30

/min


(3) Pa0
2
<60mmHg

Pa0
2
/Fi0
2< br> <300
,需行机械通气治疗。

(4)
动脉收缩压
<90mmHg


(5)
并发脓毒性休克。

(6)X
线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院
48h
内病变扩大≥
50%


(7)
少尿:尿量
<20ml/h
,或
<80ml/4h
,或并发急性肾功能衰竭需 要
透析治疗。


四、

治疗原则:

''
1.

2.

3.

4.

支持、对症治疗;

及时经验性抗菌治疗;

根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

重症肺炎建议转入
ICU


五、

抗菌素治疗应注意以下几点:

1.

尽早给予抗菌素治疗,初始治 疗应在诊断后
4
小时内给予,治
疗前尽可能采集病原学标本。

2.

治疗
48

72
小时后应进行病情和疗效评 估,
如治疗无效应分析
原因,可更改抗菌素再进行经验性治疗,或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。

3.

初始经验治疗要求覆盖
CAP
最常 见病原菌,
推荐β
-
内酰胺类联
合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮(左氧氟沙星 、莫西沙星)。

4.

疗程视病原菌决定,一般细菌疗程
7

10
天,肺炎支原体和衣
原体
10

14
天, 免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。









''
支气管哮喘

一、定义

支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜
酸 粒细胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道
上皮细胞等)和细胞 组分
(cellular elements)
参与的气道慢性炎症
性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性,
通常出现广泛多变的可逆
性气流受限,并引起反复发作性的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状,
常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、诊断

(一)

诊断标准




1.
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原 、冷
空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。




2.
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,
以呼气相为主的哮鸣
音,呼气相延长。




3.
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。




4.
除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。




5.
临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备
以下一项试验阳性:





1
)支气管激发试验或运动激发试验阳性;





2
)支气管舒张试验阳性
[1
秒钟用力呼气容积(FEV
1
)增加

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