重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本

2021年1月24日发(作者：郝玉山)

重

症

肺

炎




【概述】
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，
占感染性疾病中死亡率之首 ，
在
人类总死亡率中排第
5~6
位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系 统症状外
,
尚有呼吸衰
竭和其他系统明显受累的表现
,
既可发生于社区获得性肺炎
(community -acquired
pneumonia, CAP),
亦可发生于医院获得性肺炎
(hospital acquired pneumonia, HAP)
。在
HAP
中以重症监护病房
(intensive care unit ,ICU)
内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎
(ventilator associated pneumonia ,VAP)
和健康护理
(
医疗
)
相关性肺炎
(health
care
–
associated pneumonia ,HCAP)
更为 常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其
中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的 临床综合征，在流行
病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始< br>的抗生素治疗。重症肺炎患者可从
ICU
综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症
社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。


【
诊断
】首先需明确肺炎的诊断。
CAP
是指在医院外罹患的感染性肺实质
(
含
肺泡壁即广义上的肺间质
)
炎症
,
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平
均潜伏期内发病的肺炎 。简单地讲
,
是住院
48
小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP
临床诊断依据包括
:
①新近出现的咳嗽、咳痰
,
或原有呼吸道疾病症状加重
,
并
出现脓性 痰
;
伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和
(
或
)
湿性啰音。④
WBC > 10
×
10
9
/ L
或
< 4
×
10
9
/ L ,
伴或不伴核左移。⑤胸部
X
线检查示片状、斑片状浸润
性阴影或间质性改 变
,
伴或不伴胸腔积液。以上
1
～
4
项中任何一项加第
5
项
,
并除外
肺结核、肺部肿瘤、非感 染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性
粒细胞浸润症、肺血管炎等
,
可建立临床诊断。





重症肺炎通常被认为是需要收 入
ICU
的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分 会公布的
CAP
诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺
炎的表现
:
①意识障碍
;
②呼吸频率
>30
次
/min
③
PaO
2
<60mmHg,
氧合指数
( PaO
2
/FiO
2
) <300,
需行机械通气治疗
;
④血压
<90/60mmHg;
⑤胸片显示双侧或多肺
叶受累
,
或入院
48h
内病变扩大≥
50%;
⑥少尿
:
尿量
<20mL/h,
或
<80mL/4h,
或急性
肾功能衰竭需要透析治疗。
HAP
中晚发性发病
(
入院
>5d
、
机械通气
>4d)
和存在高
危因素者
,
即使不完全符合重症肺炎规定标准
,
亦视为重症。

美国胸科学会
(ATS) 2001
年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准

①需要机械
通气
;
②入院
48h
内肺部病变扩大≥
50%;
③少尿
(
每日
<400mL)
或非慢性肾衰患
者血清肌酐
>177
μ
mol/L( 2mg/dl)
。次要标准
:
①呼吸频率
>30
次
/min;
②
PaO2/FiO2<250
③病变累及双肺或多肺叶
;
④收缩压＜
12kPa( 90mmHg)
⑤舒张压
编辑版
word
<8kPa( 60mmHg) ,
符合
1
条主要标准或
2
条次要标准即可诊断为重症肺炎。

2007
年
ATS
和美国感染病学会
( IDSA)
制订了新的《社区获得性肺炎治疗指
南》
，
对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①

需要创伤
性机械通气

②

需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频
率
>30
次
/min;
②

氧合指数
( PaO2/FiO2) <250,
③

多肺叶受累
,
④意识障碍

⑤

尿
毒症（
BUN>20 mg/dL
）⑥白细胞减少症（
WBC计数＜
4
×
10
9
/L
）⑦血小板减少症
（ 血小板计数＜
100
×
10
9
/L
）⑧体温降低（中心体 温＜
36
℃）⑨低血压需要液体复
苏。符合
1
条主要标准，或至少< br>3
项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎
（
SHAP）
的定义与
SCAP
相近。
2005
年
ATS
和美国感染病
学会
( IDSA)
制订了《成人
HAP, VAP, HCAP
处理指南》。指南中界定了
HCAP
的
病人范围
:
在
90d
内因急性感染曾住院≥
2d;
居住在医疗护理机构
;
最近接受过静
脉抗生素治疗、
化疗或者
30d
内有感染伤口治疗
;
住过一家医院或进行过透析治疗。
因为
HCA P
患者往往需要应用针对多重耐药
(MDR)
病原菌的抗菌药物治疗，
故将其 列
入
HAP
和
VAP
的范畴内。

【
临床表现
】


重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热 、咳嗽、咳痰、呼吸
困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能< br>不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，
容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主
要是重症
CAP
患者，
部分是
HCAP
患者。
重症
CAP
的 最常见的致病病原体有：
肺炎链
球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆 菌等，其临床表现
简述如下：


⑴肺炎链球菌


为重症
CAP
最常见的病原体，占
30%~70%
。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下
呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心
衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或 脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链
球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白 血病等疾病均为肺
炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于
39.4
℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ
线表现为肺叶、肺 段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌
合并菌血症的死亡率为
30%~ 70%
，比无菌血症者高
9
倍。

⑵金葡菌肺炎

为重症
CAP
的一个重要病原体。在流行性感冒时期，
CAP
中金葡
菌的发生率可高达
25%
，约
50%
的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难 和低氧血
症较普遍，死亡率为
64%
。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空 腔，可
见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA
（耐甲氧西林金葡菌 ）为
CAP
中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌
CAP
重症
CAP
中革兰氏阴性菌感染约占
20%,
病原菌包括肺炎
编辑版
word
克雷白杆菌、不动感菌属、变形 杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的
CAP
约
占
1%~5%
， 但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰
弱者，表现为明显的中毒症状。胸 部
X
线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边
缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率 高达
40%~50%
。

⑷非典型病原体

在
CA P
中非典型病原体所致者占
3%~40%
。大多数研究显示肺
炎支原体在非典 型病原体所致
CAP
中占首位，在成人中占
2%~30%
，肺炎衣原体占
6%~22%
，嗜肺军团菌占
2%~15%
。但是肺炎衣原体感染所致 的
CAP
，其临床表现相
对较轻，
死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为 咽痛、
声嘶、
头痛等重要的非肺部症状，
其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺 炎衣原体可与其他病原菌发生共同感
染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可 为致死性的。
肺炎衣原体培养、
DNA
检测、
PCR
、血清学（微荧 光免疫抗体检测）可提示肺炎衣
原体感染的存在。军团菌肺炎

占重症
CAP
病例的
12%~23%
，仅次于肺炎链球菌，
多见于男性、年迈、体衰和抽烟 者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军
团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期 为
2~10
天。
病人有短暂的不适、
发热、
寒战和间断的干咳。肌痛 常很明显，胸痛的发生率为
33%,
呼吸困难为
60%
。胃肠道
症状 表现显著，恶心和腹痛多见，
33%
的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急
性的精 神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、
肾小球肾炎、血栓性血小板减 少性紫癜。
50%
的病例有低钠血症，此项检查有助于
军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、
斑片状、
肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润 。有时难以与
ARDS
区别。胸腔积液相对较多。
此外，
20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约
15%
以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎

约占
CAP
病例的
8%~20%，老年人和
COPD
病人常为高危
人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感 染的病史，起病可急可慢，急性发
病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD
病人起病较为缓 慢，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、
惊厥、
呼吸急促和紫绀，
有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变 体征者少见。胸部
X
线表现
为支气管肺炎，约
1/4
呈肺叶或肺段实 变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]
卡氏孢子虫肺炎（
PCP
）

PCP
仅发生 于细胞免疫缺陷的病人，但
PCP
仍是一
种重要的肺炎，特别是
HIV
感染的病人。
PCP
常常是诊断
AIDS
的依据。
PCP
的临床
特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平
均时间 为
4
周，
PCP
相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常
包括：淋巴细胞减少，
CD4
淋巴细胞减少，低氧血症，胸部< br>X
线片显示双侧间质浸
润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但
30%
的胸片可无明显异常。
PCP
为唯一有
假阴性胸片表现的肺炎

。





【
辅助检查
】

1.
病原学：

⑴诊断方法

包括血培养、
痰革兰氏染色和培养、
血清学检查、胸水培养、
支气
编辑版
word
管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌 抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入
性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（
P SB
）经过支气管镜检查或支气
管肺泡灌洗（
BAL
）。

①血培养

一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次
10~20ml
，婴儿和儿童
0.5~ 5ml
。血液
置于无菌培养瓶中送检。
24
小时内采血标本
3
次，
并在不同部位采集可提高血培养的
阳性率。

在大规模的非选择性的因
CAP
住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性
率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果

，常为凝固酶阴性的葡萄
球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血 标本应在抗生素应用前采集。但如
果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达
15%
。因重
症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和 其他革兰
氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，
这对 指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的
病人）
、
慢性肝病的病人、
白细胞减少的病人也易于有菌血症，
也应积极行血培养。

②痰液细菌培养

嘱病人先行漱口，
并指导或辅助病人深咳嗽，
留取 脓性痰送检。
约
40%
病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集 在无菌容器
中。痰量的要求，普通细菌＞
1ml,
真菌和寄生虫
3~5ml,
分支杆菌
5~10ml
。标本要尽
快送检，
不得超过
2小时。
延迟将减少葡萄球菌、
肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的
检出率。在培养前 必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标
本是否合格。
镜检鳞状上皮＞< br>10
个
/
低倍视野就判断为不合格痰，
即标本很可能来自
口咽 部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛
柱状上皮和肺泡巨噬细胞的 出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰 液培养阳性时需排除
污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气< br>管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格 的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力
的证据。革兰氏染色阴性和 培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③

痰涂片染色


痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，
其最
大优点是可以 在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细
菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预 示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一
致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时 抗酸染色阳性。真菌感
染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌
或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他

在军团菌的流行地区或有近 期
2
周旅行的病人，除了常规的培养外，需
要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗 原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
编辑版
word
对于成人肺炎球菌肺炎的研究 表明敏感性
50%-80%
，特异性
90%
，不受抗生素使用
的影响 。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型
1
以外
的血清型 引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺
活检组织细菌培养、病理及特殊 染色是诊断肺炎的金标准。

⑵

细菌学监测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判定如下：

1
）

确定

①血或胸液培养到病原菌

②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥
10
5
cfu/ml(< br>半定
量培养＋＋
)
、支气管肺泡灌洗液（
BALF
）标本≥< br>10
4
cfu/ml(
半定量培养＋
~
＋＋
)
、
防污染毛刷样本（
PSB
）或防污染
BAL
标本
10< br>3
cfu/ml(
半定量培养＋
)
。

③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈
4
倍以上提高；

④血清肺炎衣原体抗体滴度呈
4
倍或
4
倍以上提高；
⑤血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度
4
倍升高，
或尿中抗原检测为阳性< br>可诊断军团菌；

⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫；

⑦血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性；

⑧痰中分离出结核分枝杆菌。

2
）有意义

①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）；

②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感杆菌、卡
他莫拉菌）；
③入院
3
天内多次培养到相同细菌；

④血清肺炎衣原体抗体滴度≥
1
：
32

⑤血清中嗜肺军团 菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达
1
：
320
或间接荧光试验≥
1< br>：
320
或
4
倍增高达
1
：
128
。

3
）无意义

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链 球菌、表皮葡萄球菌、非致
病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；

②痰培养为多种病原菌少量生长。

2.
影像学检查

影像 学检查是诊断肺炎的重要指标，
也是判断重症肺炎的重要指
标之一。肺炎的影像学表现：片状、 斑片状浸润性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔
积液。
影像学出现多叶或双肺 改变、
或入院
48h
内病变扩大≥
50%
，
提示为重症肺炎 。
由于表现具有多样性，特异性较差。但影像改变仍对相关病原菌具有一定的提示意
义（见表< br>1
）。


表
1










肺炎常见的
X
线表现和相关病原菌

X
线表现

相关病原菌

编辑版
word