慢阻肺诊疗规范(2011年版)

2021年1月24日发(作者：曾庆瑜)
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专业整理
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慢性阻塞性肺疾病诊疗规范

（
2011
年版）


慢性阻塞性肺疾病（
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
，以下简称
COPD
）是常见的呼吸系统疾病，严重危
害患 者的身心健康。对
COPD
患者进行规范化诊疗，可阻抑
病情发展，延缓急性加重，改 善生活质量，降低致残率和病
死率，减轻疾病负担。

一、定义

C OPD
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾
病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发 展，与肺脏对吸入
烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。
COPD
主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功
能检查对明确是否存在气流受限有重要意 义。在吸入支气管
舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比
（
FEV
1
/FVC%
）
<70%
，则表明存在不完全可逆的气流受限。
二、危险因素

COPD
发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。

（一）遗传因素。

某些遗传因素可增加
COPD
发病的危险性。已知的遗传
因素为
α
1
-
抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度
α
1
-
抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中
α
1
-
抗胰蛋白酶


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缺乏在 肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在
COPD
的发病中有一定作用。

（二）环境因素。

1.
吸烟：吸烟是发生
COPD
最常见 的危险因素。吸烟者
呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于
非吸烟者。被动 吸烟亦可引起
COPD
的发生。

2.
职业性粉尘和化学物质：当吸 入职业性粉尘，有机、
无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过
长，可引起< br>COPD
的发生。

3.
室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中采 用生物
燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是
COPD
发生的危险因
素之一。 室外空气污染与
COPD
发病的关系尚待明确。

4.
感染：儿童期 严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下
降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与
40
岁 以上成人气
流受限相关。

5.
社会经济状况：
COPD
发 病与社会经济状况相关。
这可
能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环
境拥挤，营养不良等状况有关。

三、发病机制

烟草烟雾等慢性刺激物 作用于肺部，使肺部出现异常炎
症反应。
COPD
可累及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以
中性粒细胞、
巨噬细胞、
淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。


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这 些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作
用，进而促使
T
淋巴细胞（尤其 是
CD
8
）和中性粒细胞及嗜
酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯
B
4
（
LTB
4
）、白介素
8
（
IL-8
）、肿瘤坏死因子
α（
TNF-
α）等多种介质，引起
肺结构的破坏 。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡
以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步
加重
COPD
肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一
定作用。

四、病理

COPD
累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。中央< br>气道（气管、支气管以及内径大于
2-4mm
的细支气管）表层
上皮炎症细胞浸 润，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液
分泌增加。在外周气道（内径小于
2mm
的 小支气管和细支气
管）内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修
复过程中发生气道 壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形
成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。

COPD
肺实质受累表现为小叶中央型肺气肿，
累及呼吸性
细支气管，出现管 腔扩张和破坏。病情较轻时病变部位常发
生于肺的上部区域，当病情进展后，可累及全肺，伴有肺毛细血管床的破坏。

COPD
肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，
早期 即可出
现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。


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+
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晚期继 发肺心病时，可出现多发性肺细小动脉原位血栓形
成。
COPD
急性加重期易合并深静 脉血栓形成及肺血栓栓塞
症。

五、病理生理

COPD
的 病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所
致粘液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气
体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。粘液分
泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽 及咳痰。小气道炎症、
纤维化和管腔分泌物增加引起
FEV
1
、
FE V
1
/FVC
降低。小气道
阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度 充气使功
能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受
限。目前认为，过度充气在 疾病早期即可出现，是引起活动
后气短的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺
血管 床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，
导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起 肺血管广
泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞
造成肺循环重构。
COPD
后期出现肺动脉高压，
进而发生慢性
肺原性心脏病及右心功能不全。

COPD
的炎症反应不仅局限于肺部，亦产生全身不良效
应。患者发生骨质疏松、抑郁 、慢性贫血及心血管疾病的风
险增加。
COPD
全身不良效应具有重要的临床意义，会 影响患
者的生活质量和预后。



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六、临床表现

（一）症状。
< br>1.
慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较
重，以后早晚或整日均可有咳嗽 ，夜间咳嗽常不显著。少数
患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。

2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量
增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。< br>
3.
气短或呼吸困难：是
COPD
的典型表现。早期仅于活
动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气
短。

4.
喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。

5.
全身 性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和
功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

（二）体征。

COPD
早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：

1.
一 般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球
结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

2 .
呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严
重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前 后径增大，肋间隙
增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过
清音，肺肝界下移 ；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可
闻干性啰音和（或）湿性啰音。



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3.
心脏 ：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音
遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病 时
P
2
＞
A
2
，三尖瓣区可闻收缩期杂音。
4.
腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，
出现腹水移动性浊音阳性。

5.
其他：长期低氧病例可见杵状指
/
趾，高碳酸血症或
右心衰 竭病例可出现双下肢可凹性水肿。

（三）肺功能检查。

肺功能检查，尤其 是通气功能检查对
COPD
诊断及病情
严重程度分级评估具有重要意义。
< br>1.
第
一
秒
用
力
呼
气
容
积
占
用
力
肺
活
量
百
分
比
（
FEV
1
/FVC%
）
是评价气流受限的一项敏感指标。
第 一秒用力
呼气容积占预计值百分比（
FEV
1
%
预计值）常用于COPD
病情
严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管
舒张剂后
FEV
1
/FVC<70%
，提示为不能完全可逆的气流受限。
< br>2.
肺总量（
TLC
）、功能残气量（
FRC
）、残气量（< br>RV
）
增高和肺活量（
VC
）减低，提示肺过度充气。由于
T LC
增加
不及
RV
增加程度明显，故
RV/TLC
增高。< br>
3.
一氧化碳弥散量（
DLco
）及
DLco
与肺 泡通气量（
VA
）
比值（
DLco/VA
）下降，表明肺弥散功能受 损，提示肺泡间
隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。

4.
支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后
FEV
1


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改善率 ≥
12%
且
FEV
1
绝对值增加超过
200ml
，
作为支气管舒张
试验阳性的判断标准。其临床意义在于：（
1
）有助于
COPD
与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；（
2
）不
能可靠 预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应
及疾病的进展；（
3
）受药物治疗等 因素影响，敏感性和可
重复性较差。

（四）胸部
X
线影像学检查。

1.X
线胸片检查：发病早 期胸片可无异常，以后出现肺
纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表
现：肺 容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透
亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野 纹理纤
细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大
的
X
线征象 外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，
右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部
X
线检查对确定是否
存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺
结核、肺间质纤 维化等）鉴别有重要意义。

2.
胸部
CT
检查：高分辨
C T
（
HRCT
）对辨别小叶中心型
或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数 量，有很高的敏
感性和特异性，有助于
COPD
的表型分析，对判断肺大疱切
除或外科减容手术的指征有重要价值，对
COPD
与其他疾病
的鉴别诊断有较大帮助。

（五）血气分析检查。



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可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼
吸衰竭及其类型。

（六）其他实验室检查。

血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。

痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、 病毒及其他非
典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血
培养可有阳性发现；病 原培养阳性行药物敏感试验有助于合
理选择抗感染药物。

可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检
查。

七、诊断

根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检
查等综合分析确定。不完全可逆的气流受 限是
COPD
诊断的
必备条件。吸入支气管舒张药后
FEV
1
/FVC<70%
可确定为不完
全可逆性气流受限。

少数患者并无咳嗽、 咳痰、明显气促等症状，仅在肺功
能检查时发现
FEV
1
/FVC<70%< br>，在除外其他疾病后，亦可诊断
为
COPD
。

八、严重程度分级及病程分期

（一）
COPD
严重程度分级。

根据
FEV
1< br>/FVC
、
FEV
1
%
预计值和临床表现，可对
CO PD
的


.
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严重程度作出临床严重度分级（表
1
）
。

表
1 COPD
的临床严重程度分级

分

级

Ⅰ级（轻度）


·
FEV
1
/FVC
＜
70%
·
FEV
1
≥
80%
预计值

·

伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）

Ⅱ级（中度）


·
FEV
1
/FVC
＜
70%
·
50%
≤
FEV
1
＜
80%
预计值

·

常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）

Ⅲ级（重度）



Ⅳ级（极重度）


·
FEV
1
/FVC
＜
70%
·
30%
≤
FEV
1
＜
50%
预计值

·

多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难）
，反复出现急性加重

·
FEV
1
/FVC
＜
70%
·
F EV
1
＜
30%
预计值或
FEV
1
＜
50 %
预计值

·

伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭

临床特征

（二）
COPD
病程分期。

1.
稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较
轻。

2.
急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况
的持续恶化，并需改变
COPD< br>的日常基础用药。通常指患者
短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈
脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

九、鉴别诊断

一些已知 病因或具有特征病理表现的气流受限疾病
,
如
支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维 化病变、肺囊性纤


.
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维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，有其< br>特定发病规律、临床特点和诊疗方法，不属于
COPD
范畴，
临床上须加区别。

支气管哮喘的气流受限多呈可逆性，但部分患者由于气
道炎症持续存在导致气道重塑 ，可发展为固定性气流受限，
表现为兼有哮喘和
COPD
两种疾病的临床和病理特点， 目前
认为其可能为
COPD
的临床表型之一。

十、并发症

自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、静脉血
栓栓塞症 、
呼吸功能不全或衰竭为
COPD
的常见并发症。
COPD
所致呼吸 功能不全和衰竭主要表现为通气性呼吸障碍的特
点，出现呼吸肌疲劳、低氧血症和（或）高碳酸血症，病 程
表现为慢性呼吸不全或衰竭，间有急性加重。

十一、治疗

（一）稳定期治疗。

1.
教育与管理。






教育与督导吸烟的
COPD
患者戒烟，并避免暴露 于
二手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下
降。





嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸
入；帮助患者掌握< br>COPD
的基础知识，学会自我控制疾病的要
点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。



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2.
药物治疗。

（
1
）支气管舒张剂。

支气管舒张剂是控制
COPD症状的重要治疗药物，主要包
括β
2
受体激动剂和抗胆碱能药。
首选吸入 治疗。
短效制剂适
用于各级
COPD
患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂 适用
于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基
黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作 用。不同作用机制与作用时
间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反
应。
1
）β
2
受体激动剂：短效β
2
受体激动剂（
SABA
）主要有
沙丁胺醇（
Salbutamol
）
、特布他林

（
Terbutaline
）等定
量雾化吸入剂，数分钟内起效， 疗效持续
4-5
小时，每次
100-
200μg（
1-2
喷 ）
，
24
小时内不超过
8-12
喷；
长效β
2受体
激动剂（
LABA
）主要有沙美特罗（
Salmeterol
）
、福莫特罗
（
Arformoterol
）等，作用持续
12< br>小时以上，每日吸入
2
次。

2
）抗胆碱药：短效抗胆碱药（
SAMA
）主要有异丙托溴
铵（
Ipratropium bromide< br>）定量雾化吸入剂，起效较沙丁
胺醇慢，疗效持续
6-8
小时，每次
4 0-
80μg，每日
3-4
次；长
效抗胆碱药
（
LAMA< br>）
主要有噻托溴铵
（
Tiotropium
bromide
）
，
作用时间长达
24
小时以上，每次吸入剂量18μg，每日
1< br>次。

3
）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。短效剂
型如氨茶 碱（
Aminophylline
）
，常用剂量为每次
100-200mg< br>，


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