重症肺炎的诊断规范标准及治疗

2021年1月24日发(作者：卜兆梦)
-/

重

症

肺

炎




【概述】
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，
占感染性疾病中死亡率之首 ，
在
人类总死亡率中排第
5~6
位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系 统症状外
,
尚有呼吸衰
竭和其他系统明显受累的表现
,
既可发生于社区获得性肺炎
(community -acquired
pneumonia, CAP),
亦可发生于医院获得性肺炎
(hospital acquired pneumonia,
HAP)
。在
HAP
中以重症监护病房
(intensive
care
unit
,ICU)
内获得的肺炎、呼吸机
相关肺炎
(ventilator associated pneumonia ,VAP)
和健康护理
(
医疗
)
相关性肺
炎
(health care
–
associated pneumonia ,HCAP)
更为常见。免 疫抑制宿主发生的肺
炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综< br>合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处
理路径和初始的 抗生素治疗。
重症肺炎患者可从
ICU
综合治疗中获益。
临床各科都可
能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重
点介绍重症社区获得 性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【
诊断
】首先需明确肺炎的诊断。
CAP
是指在医院外罹患的感染性肺实质
(
含
肺泡壁即广义上的肺间质
)
炎症
,
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平
均潜伏期内发病的肺炎 。简单地讲
,
是住院
48
小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP
临床诊断依据包括
:
①新近出现的咳嗽、咳痰
,
或原有呼吸道疾病症状加重
,
并
出现脓性 痰
;
伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和
(
或
)
湿性啰音。④
WBC
>
10
9
9
×
10
/ L
或
< 4
×
10
/ L ,
伴或不伴核左移。⑤胸部
X
线检查示 片状、斑片状浸
润性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔积液。
以上
1
～
4
项中任何一项加第
5
项
,
并除
外 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸
性粒细胞浸润症、肺血管 炎等
,
可建立临床诊断。


重症肺炎通常被认为是需要收入
ICU
的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的< br>CAP
诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎
的表现
:
①意识障碍
;
②呼吸频率
>30
次
/min
③
PaO
2
<60mmHg,
氧合指数
(
PaO
2
/FiO
2
)
<300,
需行机械通气治疗
;
④血压
<90/60mmHg;
⑤胸片显示双侧或多肺叶受累
,
或
入院
48h
内病变扩大≥
50%;
⑥少尿
:
尿量
<20mL/h,
或
<80mL/4h,
或急性肾功能衰竭
需要透析治疗。
HAP
中晚发性发病
(
入院
>5d
、
机械通气
>4d)
和存在高危因素者
,
即
使不完全符合重症肺炎规定标准
,
亦视为重症。

美国胸科学会
(ATS)
2001
年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准

①需要机械
通气
;
②入院
48h
内肺部病变扩大≥
50%;
③少尿
(
每日
<400mL)
或非慢性肾衰患
者血清肌酐
>177
μ
mol/L( 2mg/dl)
。次要标准
:
①呼吸频率
>30
次
/min;
②
PaO2/FiO2<250
③病变累及双肺或多肺叶
;
④收缩压＜
12kPa( 90mmHg)
⑤舒张压
<8kPa( 60mmHg) ,
符合
1
条主要标准或
2
条次要标准即可诊断为重症肺炎。

2007
年
ATS
和美国感染病学会
( IDSA)
制 订了新的《社区获得性肺炎治疗指
南》
，
对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的 修正。
主要标准：
①

需要创伤
性机械通气

②

需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：①呼吸频
-/
率
>30
次
/min;
②

氧合指数
( PaO2/FiO2) <250,
③

多肺叶受累
,
④意识障碍

⑤

尿毒症（
BUN>20 mg/dL
）⑥白细胞减少症（
WBC
计数 ＜
4
×
10
9
/L
）⑦血小板减少症
（血小板计 数＜
100
×
10
9

/L
）⑧体温降低（中心体 温＜
36
℃）⑨低血压需要液体复
苏。符合
1
条主要标准，或至少< br>3
项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎
（
SHAP）
的定义与
SCAP
相近。
2005
年
ATS
和美国感染病学
会
( IDSA)
制订了《成人
HAP, VAP, HCAP
处理指南》。指南中界定了
HCAP
的病人
范围
:
在
90d
内因急性感染曾住院≥
2d;
居住在医疗护理机构
;
最近接受过静脉抗
生素治疗、化疗或者
30d
内有感染伤口治疗
;
住过一家医院或进行过透析治疗。因
为
HCAP
患者往往需要应用针对多重耐 药
(MDR)
病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入
HAP
和
VAP
的范畴内。

【
临床表现
】

重症肺炎可急性起 病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸
困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、 肾功能不全、肝功能
不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，
容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症
CAP
患者，部分是
HCAP
患者。重症
CAP
的最常见的致病病原体有：肺炎链球
菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等 ，其临床表现简
述如下：

⑴肺炎链球菌

为重症
CA P
最常见的病原体，占
30%~70%
。呼吸系统防御功能损
伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼
吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动 受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰
也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发 生暴发性的肺炎链球
菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎< br>链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大
于
39 .4
℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的
临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线
表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段 的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合
并菌血症的死亡率为
30%~70%
，比无 菌血症者高
9
倍。

⑵金葡菌肺炎

为重症
CAP
的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，
CAP
中金葡菌
的发生率可 高达
25%
，约
50%
的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较
普遍，
死亡率为
64%
。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出 现空腔，
可见肺气
囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA
（耐甲 氧西林金葡菌）为
CAP
中较少
见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗 。

⑶革兰氏阴性菌
CAP
重症
CAP
中革兰氏阴性菌感 染约占
20%,
病原菌包括肺炎克
雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺 炎克雷白杆菌所致的
CAP
约占
1%~5%
，
但其临床过程较为危重 。
易发生于酗酒者、
慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，
表现为明显的中毒症状。胸部< br>X
线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，
早期可有脓肿的形成。死亡率高达
40%~50%
。

⑷非典型病原体

在
CAP< br>中非典型病原体所致者占
3%~40%
。大多数研究显示肺炎
支原体在非典型病 原体所致
CAP
中占首位，在成人中占
2%~30%
，肺炎衣原体占

6%~22%
，
嗜肺军团菌占
2%~15%
。
但是肺炎衣原 体感染所致的
CAP
，
其临床表现相对较
轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现 为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
-/
他可有鼻窦炎、
气道反应性疾病及 脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，
特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的 症状较重，有时可为致死性的。肺炎
衣原体培养、
DNA
检测、
PCR
、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感
染的存在。
军团菌肺炎
占重症
CAP
病例的
12%~23%
，
仅次于肺炎链球菌，多见于男性、
年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为
2~10
天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显，
胸痛的发生率为
33%,
呼吸困难为
6 0%
。
胃肠道症状表现显著，
恶心和腹痛多见，
33%
的病人有腹泻 。
不少病人还有肺外症状，
急性的精神神志变化、
急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹 肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性
血小板减少性紫癜。
50%
的病例有低钠 血症，
此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴
别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型 、斑片状、肺叶或肺段状分布或
弥漫性肺浸润。
有时难以与
ARDS
区别。< br>胸腔积液相对较多。
此外，
20%~40%
的病人可
发生进行性呼吸衰 竭，约
15%
以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎
约占
CAP
病例的
8%~20%
，
老年人和
COPD< br>病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病 者有
发热、咳嗽、咳痰。
COPD
病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴 幼儿
肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊
可闻及散 在的或局限的干、
湿性罗音，
但大片实变体征者少见。
胸部
X
线表现 为支气
管肺炎，约
1/4
呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]
卡氏孢子虫肺炎
（
PCP
）
PCP
仅发生 于细胞免疫缺陷的病人，
但
PCP
仍是一种
重要的肺炎，
特别是HIV
感染的病人。
PCP
常常是诊断
AIDS
的依据。
PCP
的临床特征性
表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的 平均时间
为
4
周，
PCP
相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。< br>PCP
的试验室检查异常包括：
淋
巴细胞减少，
CD4
淋巴细 胞减少，低氧血症，胸部
X
线片显示双侧间质浸润，有高度
特征的“毛玻璃”样表现。 但
30%
的胸片可无明显异常。
PCP
为唯一有假阴性胸片表
现的肺 炎

。


【
辅助检查
】

1.
病原学：

⑴诊断方法

包括血培养、
痰革兰 氏染色和培养、
血清学检查、
胸水培养、
支气
管吸出物培养、或肺炎链球菌和 军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入
性检查，
包括经皮肺穿刺活检、
经过 防污染毛刷
（
PSB
）
经过支气管镜检查或支气管
肺泡灌洗（
BAL
）。

①血培养

一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治 疗，则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次
10~20ml
，婴儿和儿童
0.5~5ml
。血液
置于无菌培养瓶中送检。
24
小时内采血标本
3
次，
并在不同部位采集可提高血培养的
阳性率。

在大规模的非选择性的因
CAP
住院的病人中，
抗生素治疗前的血细菌培养阳 性率
为
5%-14%
，
最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果
，
常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半， 所以血标本应在抗生素应用前采集。但如
果有菌血症高危因素存在时，
初始抗生素治疗后血培养 的阳性率仍高达
15%
。
因重症
肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是 金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
-/
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时 每一位病人都应行血培养，这
对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切 除的病
人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养

嘱病人先行漱口，
并指导或辅助病人深咳嗽，
留取 脓性痰送检。
约
40%
病人无痰，
可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的要求，
普通细菌＞
1ml,
真菌和寄 生虫
3~5ml,
分支杆菌
5~10ml
。
标本要尽快送
检，
不得超过
2
小时。
延迟将减少葡萄球菌、
肺炎链球菌以及革兰氏 阴性杆菌的检出
率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是
否合格。
镜检鳞状上皮＞
10
个
/
低倍视野就判断为不合格痰，< br>即标本很可能来自口咽
部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤 毛柱状
上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳 性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除
污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定 量培养和多次培养有一定价值。在气
管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴 性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有 力
的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③

痰涂片染色

痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，
其最
大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细
菌的抗生素； 涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一
致时，可证实随后的痰培养出的细菌 为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感
染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时 见到典型的肺炎链球菌
或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他

在军 团菌的流行地区或有近期
2
周旅行的病人，除了常规的培养外，需
要用缓冲碳酵母浸膏 作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性< br>50%-80%
，特异性
90%
，不受抗生素使用的
影响。
对 军团菌的检测，
在发病的第一天就可阳性，
并持续数周，
但血清型
1
以外的
血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活
检组织 细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

⑵

细菌学监测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判定如下：

1
）

确定

①血或胸液培养到病原菌

②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥
10
5
cfu/ml(< br>半定
量培养＋＋
)
、支气管肺泡灌洗液（
BALF
）标本≥< br>10
4
cfu/ml(
半定量培养＋
~
＋＋
)
、
防污染毛刷样本（
PSB
）或防污染
BAL
标本
10< br>3
cfu/ml(
半定量培养＋
)
。

③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈
4
倍以上提高；

④血清肺炎衣原体抗体滴度呈
4
倍或
4
倍以上提高；
⑤血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度
4
倍升高，
或尿中抗原检测为阳性< br>可诊断军团菌；

⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫；

⑦血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性；

⑧痰中分离出结核分枝杆菌。

-/
2
）有意义

①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）；

②合格痰标本少量生长，但与 涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感杆菌、卡
他莫拉菌）；

③入院
3
天内多次培养到相同细菌；

④血清肺炎衣原体抗体滴度≥
1
：
32
⑤血清中嗜肺军团菌试管凝 聚试验抗体滴度一次高达
1
：
320
或间接荧光试验≥
1
：
320
或
4
倍增高达
1
：
128
。

3
）无意义

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表 皮葡萄球菌、非致
病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；

②痰培养为多种病原菌少量生长。

2.
影像学检查

影像 学检查是诊断肺炎的重要指标，
也是判断重症肺炎的重要指
标之一。
肺炎的影像学表现 ：
片状、
斑片状浸润性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔
积液。影像学出现多叶或双肺改变、
或入院
48h
内病变扩大≥
50%
，
提示为重症肺炎。
由于表现具有多样性，特异性较差。但影像改变仍对相关病原菌具有一定的 提示意
义（见表
1
）。


表
1
肺炎常见的
X
线表现和相关病原菌

X
线表现

相关病原菌

肺叶或肺段实变

肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌


其他革兰氏阴性杆菌

有空洞的浸润影

（多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏
阴性杆菌

浸润影加胸腔积液

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰
氏阴性杆菌、化脓性链球菌

多种形态的浸润影

肺炎支原体、病毒、军团菌

（斑片状或条索状）

弥漫性间质浸润影

军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫


3.
血常规和痰液检查

细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在
80%
以上，
并有核左移< br>;
年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高，
但中性粒细胞
的比率仍高。 痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成
堆存在，多为脓细胞。病毒性肺炎白 细胞计数一般正常，也可稍高或偏低。继发细
菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增高。痰涂片所见的白 细胞以单核细胞为主；
痰培养常无致病菌生长；如痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染。在重症肺
炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（
WBC
计数＜
4
×
1 0
9
/L
）或血小板减少症（血
小板计数＜
100
×
10
9 < br>/L
）。二者均提示预后不良，是诊断重症肺炎的
2
个次要标准。
在感 染控制、病程好转后可恢复。

4.
血气分析：肺炎时由于发热、胸痛或病人焦虑可出 现呼吸次数加快，病人可
出现呼吸性碱中毒，
PaCO
2
降低。

重症肺炎时由于通气
-
血流比例失调、肺内分流增