肝癌的介入治疗

2021年1月24日发(作者：孟少农)
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肝癌的介入治疗

< br>经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力
,
人类在肝癌的临床
治疗方面积累了 丰富的经验。近
20
年来，在肝癌的介入治疗上取得
了可喜的成绩
,
探索出了许多有效的介入治疗方法：
包括经皮经血管治
疗技术和经皮非血管治疗技术。经皮经 血管治疗技术中包括：肝动脉
栓塞术、
肝动脉
-
门静脉联合栓塞术、
肝段、
肝亚段栓塞术、
暂时性阻
断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术、
夹心面包疗法 、
多元动脉灌注栓塞术、
永久性肝动脉栓塞术、肝动脉灌注术、植入性药盒导管系统、动脉内< br>栓塞结合内放射治疗；经皮非血管治疗技术包括：化学性治疗、物理
性治疗和经皮放射性核素瘤内 注射治疗等技术。
21
世纪外科仍将在肝
癌的治疗中占重要地位
,
但介入治疗肝癌的方法也将会大有作为。


肝细胞癌
(HCC)
是我国最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，死亡
率逐年增高，是影响我国人民健康的重大疾病之 一。全世界每年新发
肝癌约
26
万例，
占全部恶性肿瘤的
4.0%< br>，
其中
42.5%
的肝癌分布在我
国。经过半个多世纪多中心、多学科 的共同努力，人类在肝癌的临床
治疗方面积累了丰富的经验。
80
年代由于介入放射学 的广泛兴起，
使
众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择，特别是经导管肝动
脉 化疗栓塞
(TACE)
成为了中晚期肝癌的首选方法；
超声或
CT
引 导下经
皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射术
(PEI)
在小肝癌治疗中几乎可与手术切
除相媲美。进入
90
年代，各种局部治疗方法如微波、射频、激光、冷
冻、热疗等大 量出现，使间质治疗也日趋成熟；在此期间，由于各种
治疗方式的综合应用，使许多原本不能切除的肝癌 缩小后能二期切除
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[1]
。近
20
年来，国内外的介入学者做了大量工作，在肝癌的介入治< br>疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法。大体分
为两类：经皮经血管治疗技术 和经皮非血管治疗技术。

1
经皮经血管治疗技术

1.1
肝动脉栓塞术
(TAE)TAE
是在超选择性肝动脉造影的基础上
发 展起来的。
1976
年
Goldstein[2]
首先报道了这种方法的临床 应用。
国内林贵于
1983
年首先报道了采用
TAE
治疗
HCC
的临床应用。
后来
,
随着各种栓塞剂的开发与应用，
TAE< br>在临床上的应用日益广泛，用于
不能手术或术后复发肝癌病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并 列
的可选方法。
近年来在
TAE
的技术基础上，
又有许多新的栓塞 方法在
临床上开展、
推广，
取得了良好的治疗效果，
如
:
肝 动脉一门静脉联合
栓塞术
(TAPVE)
、肝亚段栓塞术
(THSAE)
等。

1.2
肝动脉
-
门静脉联合栓塞术
(TAPVE ):TAE
同时行 经皮门静脉
穿刺，栓塞肿瘤所在节段的门脉分支，本技术常采用实时电视透视监
控置管
[3]
。
Nakao50[4]
等报道
TAE
结合相应节段门静脉 分支栓塞
,
手
术切除标本证实主瘤、
肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于< br>TAE
组。

1.3
肝段、肝亚段栓塞术
(THSAE):
又称水门汀疗法
(eement
therapy),
即超选择插管做
LP-TAE
。
Nakam ura[5]
认为碘油超过一定
限量可以从肝窦返流到门脉小支
,
起到动门脉 栓塞的目的。
wallace[6]
研究认为碘油与无水乙醇一定比例混合栓塞同样能达到该目 的。常采
用同轴导管法、药物辅助法
(
如血管收缩剂
)
或直接超 选择导管插入
法。适用于瘤体位于单个或少数几个肝段、亚段的病例，可伴有或不
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伴有子灶，或因肝功能严重异常而不适合常规肝动脉栓塞的患者
[7]
。

1.4
暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术
(TAE-THVO)
适用 于
局限肝叶、
段肿瘤及伴动
-
肝静脉瘘者。
金泽右等阻断肝静脉下动 脉造
影发现显影动脉增多。此方法可避免栓塞剂入体循环
,
并使动
-
肝静脉
瘘患者可行
TAE
治疗，
同时提高了局部化疗药浓度并起到
T APV
E
作用
[8]
。

1.5
夹心面包疗法
(sandwich
therapy)
先用含药碘油做 肝动脉远
段栓塞
,
灌注化疗药
,
再栓塞近段动脉
[9]。
临床研究表明此方法能使小
肿瘤完全坏死
, AFP
明显下降。

1.6
多元动脉灌注栓塞术：
肝癌常有寄生 动脉或迷走动脉，
在栓
塞肝动脉的同时，栓堵这些侧支可大大提高疗效
[10]
。

1.7
永久性肝动脉栓塞术：研究表明
,
不同的栓塞剂所 栓塞的动
脉内径不一。
明胶海绵颗粒栓塞的动脉在
1200-1500
微米中 动脉
;
而微
球、酒精等能进到直径
100
微米左右的微动脉
,
且不被吸收
[11],
有学
者将此类栓塞剂进行的栓塞称为永久性肝动脉栓 塞术。

1.8
肝动脉灌注术
(TAI)TAI
技术先于
TAE
应用在临床。但单纯
TAI
对肝癌治疗效果不良
,
目前临床 应用己很少单独使用。
有些学者采
用球囊阻断血流作动脉内药物灌注
,
可提高 肿瘤区的药物浓度
(30
倍
),
且药物停留时间长
,
效果较 一般灌注为好
[12]
。
杨继金
[13]
等将化疗药
加热再 灌注治疗大鼠肝癌取得了较好的疗效。还有些学者利用肿瘤动
脉对血管活性物质反应不良的特点采用动脉 升压法灌注化疗药。

1.9
植入性药盒导管系统
(implantable port system)
导管和灌
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注泵的 植入可由外科手术开腹或经股动脉或锁骨下动脉放置。
Pentecost[14]
提出药盒导 管系统的建立可使肝脏局部获得较高药物
浓度。
单鸿
[15]
等应用此法治疗 转移性肝癌
,
发现来源于胃肠癌肝转移
者疗效较好
,
其中位生存期为
17.6
个月
,1
、
2
年生存率分别为
65.4%
和
39.5%
。

1.10
动脉内栓塞结合内放射治疗 ：此方法既能较彻底栓塞、阻
断肿瘤血供
,
内放射源又可高浓度的均匀分布肿瘤组织中 实施辐射杀
伤作用
,
具有较低的局部放射反应。
国内制成的
90Y< br>玻璃微球和
32P[16]
玻璃微球己应用于临床并取得了满意的疗效。
另外< br>,
为了阻断肝癌的寄
生血管
,Iwamoto[17]
采用硅酮橡胶薄 膜植被于肝脏表面
,
然后行
TAE
和门脉灌注治疗
,
患者生 存期延长
,
有人把此方法称为隔离疗法。

2
经皮非血管治疗技术

2.1
化学性治疗

2. 1.1
经皮无水乙醇注射治疗
(PEI)1983
年杉浦等对实验性小鼠
肝癌 灶注射无水乙醇治疗获得成功
,1983
年
Livraghi[18]
报道了 临床
应用无水乙醇治疗小肝癌后
,
这一方法逐步得到推广。
国内刘利民
[19]
等也做了此类病例的临床研究报道。另外
,
有学者研究表明
60< br>℃～
70
℃的无水乙醇注入可促使肿瘤坏死
,
称为
HOT P EI
。
PEI
理想适应证
是肿瘤直径≤
3cm,
不超过3
个结节。其主要缺点是需要多次穿刺、多
个疗程和多量的无水乙醇
,
且 无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤
,
对
于富血型及巨块型肝癌效果不理想。

2.1.2
经皮醋酸注射治疗
(PAI)
其穿刺技术、治疗方法和作用机< br>如文档对您有帮助，欢迎下载支持，谢谢！

制与
PEI
相仿
,
但所用的剂量与疗次明显减少。
庄振武
[20]
用
50%
醋酸
与无水乙醇对比治疗
walkar-256
鼠肝癌
,
肿瘤坏死定 量分析为
90%
～
100%
和
64%
～
90%,< br>提示
50%
醋酸可替代无水乙醇取得较好疗效。

2.1.3经皮化疗药直接注射治疗
(DICT)
有学者主张在
TAI/TAE
后< br>加超声引导下
DICT,
认为其生存率高于单一治疗
,
但并无大组病例报
道。

2.2
物理性治疗

2.2.1
经皮热水或热盐水注射治疗
(HOT
or
PsIT)1993
年
ohishi
用热水、
1994
年
Honda[21]< br>用热盐水治疗肝癌均获得满意肿瘤坏死结
果
,
且无明显毒副作用。
PH OT
或
PSIT
的操作技术大致与
PEI
相同
,
主
要原理是高温直接导致蛋白凝固
,
杀死肿瘤细胞
,
可以安全地用于直 径
较大的肝癌治疗。

2.2.2
经皮激光热疗
(LITT), 1985
年
Hashimoto[22]
首次报道
us
引导下经皮< br>uTT
治疗肝癌
,
其他学者也随后做了相关的临床研究
,
认为
此法肿瘤坏死率可达
74.3%,
且不出现严重并发症。

2.2.3
经皮微波高温治疗
(PMHT)
us
导引下采用经穿刺途径,
置入
1
枚与微波组织凝固器相连的微波电极针于瘤体内
,
再根 据肿瘤大小
选择相应功率和发射时间发射微波进行治疗。此方法近年来多用于治
疗
TA E/TA
工失败的肝癌患者
,
董宝玮
[23]
等认为这是一种安全有 效的
非手术治疗肝癌的方法。

2.2.4
经皮射频消融治疗
( RFA):
近年来文献报道
RFA
主要用于小
肝癌和转移瘤的治疗
[ 24,25]
。
Huang[26]
等报道射频治疗可增加肿瘤