普通外科常见病病历书写及病程记录范例

2021年1月24日发(作者：仇远)
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）


1
、急性阑尾炎

主

诉

转移性右下腹痛伴恶心、呕吐
8
小时。

现病史

该患于
8
小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，
4
小时后疼痛逐 渐加重并转移至
右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为 胃内
容物，量共约
200
毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以 “腹痛待查”
收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、 尿
急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2
、病程记录

何冰，女，
30
岁，该患以转移性右下腹痛 伴恶心、呕吐
8
小时于
2008
年
06
月
11日入院。

该病例特点：

1
、青年女性，起病急，病程短。

2
、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3
、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
< br>4
、查体：体温
36.5
℃，脉搏
80
次
/min< br>，呼吸
19
次
/min
，血压
110/70mmHg
。一般状态良好，
自动体位，
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心 律整，
无杂音。
专科情况：
腹平坦，
未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张 ，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全 腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界
位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5
次
/
分，未闻及气过水声，结
肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性， 闭孔肌试验阴性。

5
、辅助检查：血常规（
2008-06-11
）
：白细胞：

15.0
×
109/L
，中性粒细胞：79.1%
。

病情分析及鉴别诊断
:
本病人诊断为急性阑尾炎 ，
但应与以下疾病相鉴别
1
、
胃十二指肠溃疡穿
孔：病人多有溃疡病 史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但
以上腹部为主，腹部
X
线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2
、右侧输
尿管结 石：
多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，
疼痛向会阴部、
外生殖器放散，
伴肾区 叩痛阳性，
尿中可见多量红细胞。
B
超及
X
线下在输尿管走行部可见 结石阴影。
3
、
妇科疾病：
异位妊娠破
裂：可有月经期延迟，下腹痛 ，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿
刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验 阳性有助于诊断。

初步诊断：

急性阑尾炎

治疗计划

1
、二级护理，禁食水。

2
、急检血 常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（
2
小时内完成）
。

3
、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（
6
小时内完成）
。

4
、抗感染治疗。

2008-06-11
主任医师查房

张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，
反
跳
痛
阳
性
，
无
肌
紧
张
，
肠
鸣
音
3-5
次
/
分
。
结
肠
充
气
试
验
阳
性
，
血
常
规
提
示
白
细
胞：

15.0
×
109/L
，中性粒细胞百分比
79.1%
。看过患者后指示：根据病史及查体，该患 者急
性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。

临床诊断：

急性阑尾炎

诊断依据：

1
、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐
8
小时。

2
、 查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音
3-5
次
/
分。结肠 充气试验阳性。

3
、辅助检查：血常规（
2008-06-11
）
：白细胞：

15.0
×
109/L
，中性粒细胞：
79.1%
。

治疗计划：

1
、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。

2
、抗感染治疗。

2008-06-12 01
：
00
术

后小结

患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，
术中见阑尾粗大，
直径约
25px
，
长约
175px
，
充血、
水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔 内约有渗液
50ml
，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术
中顺利，切除物给家 属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及
补液治疗。

2008-06-13 08
：
00
主任医师查房

张东 宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第
1
日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无
寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，
余无压 痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音
2-3
次
/
分。切口敷料整洁。指示继续禁食 水、补液、
抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。

2008-06-13
今日为术后第
1
日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐 ，无腹
痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音
2-3
次
/
分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-14 08
：
00
主治医师查房

今日 杜向阳主治医师查房，指出术后第
2
日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹
痛、腹胀，下床活动自如。查体：心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无
反跳痛及 肌紧张，肠鸣音
2-3
次
/
分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感 染治疗。
切口换药。

2008-06-14
患者术后第
2
天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。
给予切口换药，切口愈 合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。

2008-06-15
患者术后 第
3
天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气
良 好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切
口愈合佳，无 红肿及渗出。

2008-05-23
患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排 气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌
紧张，肠鸣音
4
次
/
分。切口处愈合良好，给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予
以办理出院手续。

3.
手术记录

患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位
,
术区常 规强力碘消毒
,
铺无菌单。

取右侧麦氏切口
,
依次切开皮 肤、皮下组织
,
剪开腹外斜肌腱膜
,
钝性分离腹内斜肌、腹横肌，
剪 开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾
于盲肠下位， 长约
150px,
粗约
22.5px
，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊 断为“急性化
脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾 根
部距离盲肠
0.3
厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾 残端。以无
菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。

切除之阑尾给病人家属看后送病理。

4
、术前小结

该患 临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回
报无手术禁忌， 术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待
并签手术知情同意书一份， 待术。

5
、腹腔镜阑尾切除术手术记录

全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。三孔操作（如图）

腹腔镜探查所见：
盲 肠与侧腹膜大网膜粘连，
阑尾张力高，
充血呈绛红色，
水肿明显，
长
200px
粗
25px
，近根部
50px
之粪石隆起，位于盲肠后。

腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹
1
枚，阑尾根部施锁夹1
枚，靠夹剪断，阑尾
从
B
孔取出。

腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。

切除阑尾家属过目后送病理。

二、腹部闭合伤

首次病程记录

该病例具有如下特点特点：

1.
患者女性，
48
岁。

2.
主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛
6
小时，伴右侧肢体肿胀。
< br>3.
现病史：
患者于
6
小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，
右 侧肢体肿胀，
出现一过性意识障碍，
数分钟后清醒。有轻度口渴，头晕。腹痛为钝痛，较剧烈， 呈持续性，无扩散，且进行性加重。
同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一 次，无明显肉眼血尿。急
来我院就诊，行简单外固定后，急诊行Ｂ超及
CT
，
X
线检查，以“腹部闭合伤”收入院。受伤
以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难 。伴有右侧肢体活动受限。

4.
既往史：既往体健。否认传染病史；否认高血压，糖 尿病史；否认外伤，手术及输血史；否
认药物过敏史。

5.
体格检查：一般情况：体温℃，脉搏

次
/
分，呼吸

次
/
分，血压

/
mmHg
，神志清楚，营
养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房， 查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常，未见皮
疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮 下肿块，肢端温暖。浅表淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头面部无畸形，听力粗测正常 ，结膜正常，巩膜无黄
染，双侧瞳孔等大等圆，左
3mm
，右
3mm
，双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅，口腔粘膜完整，
颈部：颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲 状腺未及肿大，胸部：胸廓无畸形，肋间
隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼 吸音清，右肺呼吸音清，左肺
未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率次
/
分，心律 齐，心音正常，未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波 ，腹壁静脉无曲张，腹部
无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋 下未触及，腹
部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，
3
次
/
分，
未闻及血管杂音。
Murphy
征阴性。双侧腹股区未及肿块。
肛门、
外生殖器未见异常。
脊柱正常，
脊柱棘突无 压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力５级，左
侧膝腱反射正常，Babinski
征阴性。

6.
辅助检查：
.
辅助检 查：
B
超
:
目前腹腔所查脏器超生未见异常

CT
：
1
、左侧额部硬膜下血肿

2
、

脾脏高密度影

3
、右侧髌骨粉碎骨折

X-RAY: 1
、右侧肱骨骨折

2
、

右侧髌骨骨折

3
、右股骨颈可疑骨折

根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无 需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是
否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤

入院诊断：

1.
腹部闭合伤

2.
右上肢骨折，右下肢骨折

3
硬膜下血肿

诊疗计划：

1.
一级护理，禁食水。

2.
完善血常规＋
PT
系列，心电图等相关检查。

3.
注意生命体征变化，必要时剖腹探查。

4.
请上级医生查房。

鉴别诊断


该病人诊断 为腹部闭合性损伤，可除外（
1
）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主，早期
出现 休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊
音。超声、CT
、腹穿有助于诊断。
（
2
）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主 ，腹膜炎体征，
肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。
X
线、腹穿有助于诊断。
初步诊断

腹部闭合性损伤

治疗计划：

1
、二级护理、禁食水。

2
、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、 离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，
CT
（
2
天内
完成）。

3
、请上级医生会诊。

4
、必要时全麻下行剖腹探查术。

主任医师查房

李东杰主任医师查房看过病人：
患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛
6
小时，
伴右侧肢体
肿胀
4
小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充。

查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏
器的损伤，但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液，
严密观察 生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。

临床诊断：

腹部闭合伤

左额部硬膜下血肿

右侧肱骨干骨折

右侧股骨干骨折

右侧髌骨骨折

诊断依据：

1.
病史：车祸致左上腹部外伤疼痛
6
小时，伴右侧肢体肿胀。

2.
查体：全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
3.
辅助检查：
CT
提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折 。

X-RAY
提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。

诊疗计划：

严密观察生命体征及腹部情况

补液抗感染治疗

必要时急诊手术治疗

病情平稳时转骨科治疗

4
术前小结


该患拟 今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术
中及术后可能发生 情况已充分考虑，
并准备好对策，
并已向患者及家属交待并签手术知情同意
书一份，待 术。

入院日期：
09
年
9
月
8
日

牟淑华

女

48
岁

主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛
6
小时，伴右侧肢体肿胀。

入院情况：体温

℃，脉搏次
/
分，呼吸次
/
分，血压

/
mmHg
，神志清楚，营养良好，被动体
位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。腹部： 腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型
或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹 柔软，左上腹明显压痛，无反
跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无 叩痛，肝浊音界正
常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，
3
次
/
分，未 闻及血管杂音。
Murphy
征阴性。双侧腹股区
未及肿块。
肛门、
外生殖器未见异常。
脊柱正常，
脊柱棘突无压痛，右上肢，
右下肢夹板固定，
活动受限。

入院诊断：
1
、腹部闭合伤

2
、右上肢骨折，右下肢骨折

3
、

硬膜下血肿

诊疗经过：入院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严密观察生命体征及腹 部情况。患者腹痛明
显减轻，进食后无腹痛及腹胀，无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗。

目前情况：体温

℃，脉搏次
/
分，呼吸次
/
分，血压

/
mmHg
，神志清楚，营养良好。腹部平
坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动 波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；
全腹柔软，无明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下 未触及，腹部未及包块；肝、
脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，
3
次
/
分，未闻及血管杂音。
右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。

目前诊断：
1.
腹部闭合伤

2.
右上肢骨折，右下肢骨折

3
硬膜下血肿

转科目的及注意事项：为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征

腹部闭合伤

三、胆囊结石

主诉及现病史


主诉：间断性右上腹疼痛
2
年。

现病史：该患缘于
2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散
痛，腹痛呈间断性发作，曾 予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于
2010
年
1
月< br>14
日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步
治 疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，
无呕血、黑便 ，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

专科情况

< br>腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌
紧张 。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第
5
肋间。全
腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音
3-5
次
/
分 ，未闻及气过水声。

病程记录


病

程

记

录

2010-1-22 13
：
10
孙萍，女，
58
岁，该患因间断性右上腹疼痛
2
年于
2010
年
1
月
22
日入院。

该病例特点：

1
、老年女性，缓慢起病急，病程长。

2
、该患缘于
2
年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散 痛，
腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于
2010
年
1
月
14
日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石， 但未经治疗，今为进一步治疗
来我院，门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无 恶心、呕吐，无呕
血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

3
、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4
、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无< br>反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，
Murphy
征阴性。全腹叩诊呈鼓音 ，移动性浊
音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音
3-5
次
/
分，未闻 及气过水声。

5
、辅助检查：腹部彩超（
2008-06-11
）
：胆囊内见多个结石。

病情分析及鉴别诊断
:
本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别
1
、消化性溃疡：多年
胃病史，伴有长期返酸，嗳气，规律性疼痛，周期性发作的特点。胃 镜及钡餐透视有助于诊
断。

2
、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可 放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，
病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、
CT、
MRCP
可明确诊断。
3
、胆囊癌：右上腹痛，
可放散至肩背 部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、
贫血、肝大，甚至出现黄 疸、腹水、全身衰竭。
CEA
、
CA19-9
、
CA125
常可以升高，彩超、
CT
或
MRI
有助于诊断。
4
、胆道蛔 虫症：剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点，
结合超声和
ERCP
检 查可明确诊断。

初步诊断：

胆囊结石

慢性胆囊炎

诊疗计划

1
、三级护理，低脂饮食。

2
、检血常规，尿常规，血凝，肝功、 离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图（
48
小时内
完成）
。

3
、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（
3
天内完成）
。

4
、请上级医生会诊。

2008-06-11 8
：
00
主任医师查房

李东杰主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：病人一般状况 尚可，老年女性，缓慢
起病，病程长。该患缘于
2
年前无明显诱因开始出现右上腹部隐 痛，伴右胸背部放散痛，无肩
部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详） 后腹痛可缓解。病
程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来 ，睡眠
不良，食欲欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，
无杂音。
专科情况：
腹平坦，
未见胃肠型及蠕动波，