导尿管相关泌尿道感染的预防策略(2014 更新版)

2021年1月24日发(作者：叶世金)
导尿管相关泌尿道感染的预防策略（
2014
更新版）

目前已有 指南对医疗机构相关感染（
HAI
）的监测和预防做出了全面的推荐。为了用简
明的形 式突出具有实用性的推荐，
以帮助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染
（
CAUTI< br>）
的
预防工作，由美国医疗机构流行病学会（
SHEA
）发起，对
2008
年发布的
“
急症医院中导
尿管相关泌尿道感染预防 策略
”
进行更新，全文发表在

2014
年

5
月的

Infect Control
Hosp Epidemiol
上。

这份专业指南是

SHEA
、美国感染病学会（IDSA
）、美国医院学会（
AHA
）、感染控
制和流行病专业学会（< br>APIC
）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和
学会的大力协助。 认同和支持指南的组织在

2014
年更新的介绍中列出。现将指南的主要
内容编译如下。

第一部分

重要的理论基础和数据报告

一、
CAUTI
的疾病负担

1.
泌尿道感染（
UTI
）是最常见的医院获得性感染之一；其中

70%-80%
由留置导尿管引
起。
CAUTI
在儿科患者中的疾病负担尚未明确。

2.
成人医院的住院患者中有

12%-16%
在入院后的某些时间段需要使用导尿管。

3.
在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为

3%-7%
。

4.
由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着

CAUTI
的累积风险较高。

二、
CAUTI
相关的预后

1.
使用导尿管最重要的不良反应是感染。
2011
年，全国医疗卫生安全网（
NHSN
）报告的

CAUTI
发生率在成人病房中为

0.2-4.8/1000
插管

-
日，在儿科病房中为

0-1.6/1000
插
管

-
日。在一所退伍军人事务医院中，
0.3%
的插管

-
日出现有症状的

UTI
。

2. 2011
年，向

NHSN
报告的重症监护室（
ICU
）
CAUTI
发生率在成人

ICU
中为

1.2-4.5/1000
插管

-
日，在儿科

ICU
中为

1.4-3.1/1000
插管

-
日。

1990-2007
年，成人

ICU
向

NHSN
主动报告的症状性

UTI
数量减少，在心胸外科病房
下降

18.6%
，在内

/
外科

ICU
下降

67%
。
2009-2011
年报告的

CAUTI
发生率在全国
范围内下降

7%
，其中病房报告的发生率中度下降，但

ICU
报告的发生率无变化。

3.
在这

3
年期间，
61
所魁北克医院报告，入院后

48
小时及以上明确的所有血流感染
（
BSI
）中有

21%
源于泌尿道，其中

71%
与医疗器械相关。泌尿道来源的

BSI
发生率
为

1.4/10,000
患者

-
日。这些患者的

30
天全因死亡率为

15%
。

4.
使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后 ，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机
械性损伤和活动受限。据报道，
1.5%
的插管

-
日可发生泌尿生殖道损伤。

5.
已报道

CAUTI
与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可 能受到其他无法
评估的临床因素的混淆。

6.
导管相关无症状性菌尿的不 适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感
染。

三、
CAUTI
发生的危险因素

1.
导尿管的留置时 间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导
尿管留置时间是预防

CAUTI
的主要策略。

2.
其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的

CAUTI
危险因素尚
未详细描述。

3.
发生医院获得性泌尿道相关

BSI
的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。

四、病原体传播的储存库

1.
菌尿症患者的引流袋是病原体的储存库，可 能污染环境，并且通过医护人员的手传播至
其他患者。

2.
引起插管患者菌尿症的耐药革兰阴性菌相关的感染暴发已有报道。

第二部分

背景
—
监测

CAUTI
的策略

一、监测标准

1. NHSN
定义的症状性医疗机构相关
UTI
（
/nhsn
）是较常使用的，但
很难用于留置导尿管的患者。< br>留置导尿管时，
局部症状和体征可能缺失或无法识别，
其原因
可能为患者同时合 并其他疾病或因疾病或年龄关系无法进行表达。

2.
最常见的临床表现为发热伴尿 培养阳性而无其他局部症状。然而，鉴于留置导尿患者中
菌尿症的发生率较高，该定义缺乏特异性。
二、监测

CAUTI
的方法

1.
通过审查微生物实验室的检验结果监控尿培养的监测方案常用来发现可能存在

UTI
的
患者。
然后，
评估尿培养阳性的患者是否有留置导尿管，
并且用监 测标准判断是否为

CAUTI
。

1.1
留置导尿管的菌尿症患者通常是无症状的。

1.2
微生物学诊断的常规要 求是从导尿管收集的一份尿液样本培养显示一种病原菌生长
≥105CFU/mL
；
有 症状的感染患者可能偶尔表现为较低的菌落计数，
但其发生率不确定。
在
未接受抗生素 治疗的插管患者中，
较低的菌落计数常先于菌尿症，
可能反映了导尿管生物膜
定植。< br>
2.
采用导尿管留置天数而非患者住院天数作为分母可能掩盖了一个成功的

CAUTI
预防方
案所取得的显著成果，
因为导尿管使用的总体减少可能增加

CAUTI
与导尿管留置天数的比
例，但

CAUTI
的总体数量下降。

第三部分


背景
—
预防

CAUTI
的策略

一、现有指南和推荐概述（见表

1
）

1.
疾病预防和控制中心
（
CDC
）
于

1981
年发布了

CAUTI
预防指南，
并于

2009
年更新。
这些指南对导尿管的使用、插管、导尿管护理和

CAUTI
预防方案的执行提出了建议。

2. IDSA
联合其他专业学会于

2010
年发布了

CAUTI
处理的国际指南。

3.
英国卫生部于

2001
年发布了预防插管和短期留置导尿管相关感染的指南，并于

2006
年更新。

表
1.
已公布的短期留置导尿管相关感染的预防指南和推荐


插入导尿管的记录

经过培训的人员

培训患者和家属

手卫生

评估必要性

评估其他方法

定期评估是否需要继续

导尿管的选择

使用尺寸最小的导尿管

抗菌方法
/
无菌设备

插管时隔离防护

用抗菌溶液清洁尿道口

固定导尿管

疾病预防和控
制中心
(2009)

考虑

是

是

是

是

是

是

未解决

是

是

是

未解决

是

美国感染病学
会
(2009)

未讨论

未讨论

未讨论

未讨论

是

是

是

未解决

未讨论

是

未讨论

未讨论

未讨论

英国卫生部
(2007)

是

是

是

是

是

是

是

未解决

是

是

未讨论

否

否

封闭式引流系统

无菌条件下获取尿液样本

如无菌状态被打破，则更换导尿系统

无须常规更换导尿管

常规的尿道口护理卫生

无须为了预防感染而行膀胱冲洗

隔离插管患者

使用预先连接好的导尿系统

采取反馈机制

CAUTI
和菌血症的发生率

是

是

是

是

是

是

未解决

考虑

考虑

考虑

是

未讨论

未讨论

未解决

是

是

未解决

考虑

未讨论

考虑

是

是

未讨论

是

是

是

未讨论

未讨论

未讨论

未讨论


二、相关文献更新

1.
综述

1.1 < br>一项有关住院患者的系统综述报道，采用一种干预手段包括通过提醒单告知医护人
员导尿管的存在 和

/
或通过终止医嘱促使医护人员拔除不必要的导尿管，可以使

CAUTI
的发生率下降

53%
。

1.2
一项系统综述报道，现有的证据不支持剖腹产手术常规使用膀胱留置导尿管。

1.3
一项有关成人中使用膀胱冲洗方法防止长期留置的导尿管阻塞的

Cochrane
综述
和荟萃分析表明，
由于证据太少而无法得出获益的结论。
研究的质量往往 较低或报道不完全。

2.
有关留置导尿管的前瞻性研究

2.1
一项在硬膜外麻醉的胸外科患者中开展的前瞻性随机研究比较了术后次日早晨拔除
导尿管和留置 导尿管直至硬膜外麻醉终止的结果。早期拔除组达到残余尿量低于

200mL
的时间延长，但再插管率无增加。未报道

CAUTI
的发生率。

3.
导尿管的材料

3.1
一项在

24
家英国国民医疗服务（
NHS
）医院开展的前瞻性随机研究分

3
组比较
了不同材质的导尿管，
包括标准的乳胶导管、
铝合金涂层的乳胶导管和 呋喃西林浸渍的硅胶
导管。培养证实

6
周时泌尿道感染发生率在使用

2
种乳胶导管的患者组中相似；在使用呋喃西林浸渍硅胶导管的患者组中小幅下降（比值比为

0.68
）。这一差异是否与硅胶或抗
生素有关尚不明确。

呋喃西林导管可使患者的不适感增加（
OR
为

1.39
），导管的拔除率增加（
OR
为

1.77
）。成本分析显示，普遍使用呋喃西林导管可能在

NHS
系统中具有成本效益，但该
分析受到住院时间不确定的限制。

4.
预防方案的效果

报道的预防方案在组成部分和实施方法上存在差异，通常同时实施多 种干预。通过制定
导尿管插入或留置时间的严格适应症来减少导尿管的使用是大多数预防方案的重要组成 部
分。所有的研究设计为干预前后的比较。

4.1
严格的导尿制度结合每 日审核导尿的必要性以及与急诊科和内科医生讨论新的导尿
病例的恰当性可以使导尿管的使用率从

17.5%
降至

6.6%
。

4.2 < br>密歇根州的全州性预防方案强调了对临床医生进行导尿适应症的教育，
并且包括了在
每日 的护理查房中评估是否需要继续留置导尿管。导尿管的使用率从

18.1%
下降至

13.8%
，有恰当适应症的导尿比例从

44%
增加至

58%
。

4.3
一项基于调查的研究 比较了美国医院的随机样本和所有密歇根州医院的样本，
结果显
示，密歇根州医院更有可能通过 协作来减少

HAI
，更有可能使用膀胱测定仪估计膀胱容量，
以及使用导尿 管提醒单或终止医嘱和

/
或护士主导的拔管。由于更多地采取了这些措施，
密歇根州的

CAUTI
发生率下降了

25%
，而在密歇根州以外的医院中仅下降

6%
。

4.4
对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，
3
个月后其获得的知识增加，
但导尿
管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。

4.5
包括导尿适应症、
及时拔除和正确处理的教育干预连同启动积极的

CAUTI
监测可以
使导尿管使用率从

18.5%
下降至

9.2%
，
CAUTI
发生率从

6.6/1000
插管

-
日下降至

5.8/1000
插管

-
日（未达统计学意义）。

4.6
在单中心神经外科

ICU
中引入一套

UTI
预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、
引流物标准化、
早期拔除导 尿管）
可显著降低导尿管使用率
（从

100%
到

73%
）
和

CAUTI
发生率（从

13.3/1000
插管

-
日到

4.0/1000
插管

-
日）。

4.7
在

6
个发展中国家的儿科

ICU
中实施了一种

CAUTI
干预方案，包括教育、常规

CAUTI
预防方法的实施、
预后和操作过程的评估以及

CAUTI
预后和操作过程评估的反馈，
结果使

CAUTI
发生率从

5.9/1000
插管日下降至

2.6/1000
插管日（相对风险，
0.43
）。

5.
实施

CAUTI
预防方案

5.1
一项多中心定性研究识别出

4
个反复出现的与医院使用预防方法相关的主 题：认识
早期拔管的价值、强调非感染性并发症和
”
支持者
”
的存在 、各医院对医疗器械的初步研究以
及外部力量如公开报道。

5.2
密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少

CAUTI< br>，同
时还纳入了有助于方案实施的策略，包括
“
号召和教育
”
、
“
执行
”
和
“
评估
”
。

5.3
在密歇根州

12
家医院中对影响

CAUTI
预防策略实施的观念和关键问题进行评估
发现，
号召护士和医生 参与的困难、
患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规
是常见的障碍。

6.
监测

6.1
比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在

93%
的模拟中

CAUTI
的发生率下降。
在

27%
的模拟中，
以插管天数为分母的

CAUTI
发生率增加，
但在其他模
拟中，以患者住院天数而非插管天数为分母的

CAUTI
发生率显著下降。

6.2
与床边审查相比，
从电子病历中收集数据核实一家退伍军人事务医院中导尿管的类型
和是否存在的敏感性为

100%
，特异性为

98%
。

第四部分

推荐的

CAUTI
预防策略
推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无
法控制

HAI
时在医院的某些场所和

/
或人群中可以考虑采纳的特殊策略。

基本策略中的推荐降低

HAI
风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的
推荐有可能降低

HAI
风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据
仅支持干 预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。

医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果

HAI
监测或其他
风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。

这些方法可以再特定场所或患者群中实施，
也可在整个医院中实施，
主要基 于预后数据、
风
险评估和

/
或当地的需求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表

2
）。预防
和监测

CAUTI
的推荐在下文和表

1
中概括。

表

2.
证据质量分级


一、预防

CAUTI
的基本策略：给所有急症医院的推荐

1.
为预防

CAUTI
提供适当的基础

1.1
提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南（证据等级

III
级）。

1.1.1
建立并执行留置导尿管的适应症标准。尽管评估留置导 尿管恰当性的研究有限，
但目前已经基于专家共识制定了导尿适应症。留置导尿管的适应症较局限，包括 以下：

⑴部分外科手术的围手术期使用，
如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手 术；
时间较长
的手术；手术期间大量输液或利尿；术中需要监测尿量。

⑵
ICU
患者需要评估每小时的尿量。

⑶急性尿潴留和尿道梗阻的处理。

⑷辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合

⑸一种例外的情况是需要改善患者的舒适度（如终末期治疗）。

1.2
确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作（证据等级

III
级）。

1.3
确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用（证据等级

III
级）。

1.4
在患者的病史中记录以下信息：
医生同意导尿的医 嘱、导尿的适应症、
插入导尿管的
日期和时间、
留置导尿管的护理记录、
每日 对导尿管的检查和维护、
拔除导尿管的日期和时
间。记录拔除导尿管的标准和继续使用的理由（ 证据等级

III
级）。

1.4.1
采用标准的格式 记录以便进行数据收集和质量评估，并且能够获取导尿管插入
（包括适应症）和拔除的相关资料。

1.4.2
使用能够检索的电子文档。

1.5
确保有足够 的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测
（证据
等级

III
级）。

2.
根据风险评估或规则要求，视情况进行

CAUTI
的监测

2.1
根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、
IC U
），识
别出需要进行监测的患者组或病房（证据等级

III
级）。

2.2
使用统一的标准如

NHSN
标准确认

CAUTI
患者（作为分子的数据；证据等级

III
级）。

2.3
收集被监测的患者组或病房中所有患者的 插管天数和住院天数
（作为分母的数据）
及
导尿适应症（证据等级

III
级）。

2.4
计算目标人群的

CAUTI
发生率和

/
或标准化感染比（
SIR
；证据等级

III
级）。

2.5
采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例（证据等级

III
级）。

2.6
考虑提供不同病房的反馈信息（证据等级

III
级）。

3.
提供教育和培训

3.1
对参与导尿管插入、
护理和维持的医护人员进行有关

CAUTI
预防的教育，
包括除留
置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程（证据等级

III
级）。

3.2
评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力（证据等级

III
级）。

4.
采用适当的导尿管插入技术

4.1 仅当患者治疗必需时才插入导尿管，
留置导尿管持续至不再有适应症时
（证据等级

II
级）。

4.2
考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿（证据等级

II
级）。

4.3
在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒（根据

CDC
或

WHO
指南；证据等级

III
级）。

4.4
插管须采用无菌方法，并使用无菌器械（证据等级

III
级）。

4.5
使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭 菌溶液清洗尿道口；
使用单剂包装的无菌润
滑剂（证据等级

III
级）。

4.6
使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，
从而最大程度减少尿道损伤（证据等级

III
级）。

5.
确保对留置导尿管的适当管理

5.1
插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉（证据等级

III
级）。

5.2
维持无菌的、持续封闭的引流系统（证据等级

III
级）。

5.3
一旦发生无菌状态被打破、
接头处断开或尿液漏出，
应使用无菌方法 更换导尿管和引
流装置（证据等级

III
级）。

5.4
为了检查新鲜尿液，用无菌注射器

/
套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得
少量样本（证据等级

III
级）。

5.5
为了进行特殊的尿液分析，
采用无菌方法从引流袋 获取更多的尿液样本
（证据等级

III
级）。

5.6
维持尿液引流畅通（证据等级

III
级）。

5.6.1
维持引流袋始终处于低于膀胱的水平；不要将引流袋放置在地板上（证据等级

III
级）。

5.6.2
确保导尿管和引流管无缠绕（证据等级

III
级）。

5.6.3
定期放空引流袋，每位患者有独立的收集容器。避免引流口接触收集容器（证据
等级

III
级）。

5.7
采取常规卫生措施；无须用抗菌溶液清洗尿道口区域（证据等级

III
级）。

二、预防

CAUTI
的特殊策略

进行

CAUTI
风险评估。如果在采取了之前列出的基本的

CAUTI
预防策略后，医院的

CAUTI
发生率或标准化感染比仍非常高，建议将这些策略用于医院内的场所和

/
或人群。

1.
采取覆盖整个机构的方案并使用一种或多种已证实有效的方 法来发现和拔除那些不再需
要的导尿管（证据等级

II
级）

1.1
建立并实施定期（每日）审核留置导尿管必要性的制度。