疫苗接种知情同意书类

2021年1月24日发(作者：上官道)
卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】
结核病是由结核杆菌引起的严重危害人 类健康的传染病，通过呼吸道传
播，
肺部是常见感染部位，
可累及全身多器官系统，< br>传播到脑部可引起结核性脑膜炎。




【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防
作用。




【接种禁忌】



1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。



2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.
免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。



4.
患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。



5.
妊娠期妇女。



6.
患湿疹或其他皮肤病患者。




【不良反应】



1.
常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。



2.
罕见不良反应：严重淋巴结反应。



3.
极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。




【注意事项】



1.
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎
用。



2.
注射免疫球蛋白者至少间隔
1
个月以上接种本疫苗。


3.
未接种卡介苗的小于
3
月龄儿童可直接补种，
3
月龄～
3
岁儿童对
PPD
试验阴性
者补种，
4
岁及以上儿童不予补种。



4.
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
100%
。


5.
接种后请在现场留观
30
分钟。


6.
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。





请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状 况
。有不明事项请咨询接种医
生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。


受种者姓名：

















性别：









出生日期：





年






月





日



我同意接种。


受种者
/
监护人
（签名）
:









日期：








年





月





日

我不同意接种。
受种者
/
监护人（签名）
:








日期：








年





月





日

接种者
/
医生（签名）
:






日期：










年





月




日





















1
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书


【疾病简介】乙型病毒性肝炎（ 以下简称“乙肝”
）是由乙肝病毒引起的传染病，主
要经血传播
(
如不安全注 射等
)
、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒
携带者，感染年龄越小< br>,
成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，
甚至发展为肝硬化或肝癌 。




【疫苗作用】全程接种
3
剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防
乙肝效果相近。



疫苗名称

乙肝疫苗

省统一供应印有
“免费”
字样的乙肝疫
苗：

14
岁及以下儿童
免费
接种
3
剂。

其它乙肝疫苗：由受种者
自愿自费
接
种。

甲乙肝联合疫苗

接种费用

自愿自费

接种禁忌

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.
患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.
妊娠期妇女。

1.
常见不良反应：疼痛、触痛。

2.
罕见不良反应：一过性发热、局部红
肿、硬结。

3.
极罕见不良反应：局部无菌性化脓、
过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.
常见不良反应：疼痛、触痛。

2.
罕见不良反应：一过性发热、局部红


肿、硬结。

3.
极罕见不良反应：局部无菌性化脓、
过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、
过敏性紫癜。

不良反应

注意事项

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

请您认真阅 读以上内容，
如实提供受种者的健康状况
。有不明事项请咨询接种医
生。因疫苗特性或 受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非

100%
。
接种后请在现场
留观
30
分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。



受种者姓名：

















性别：









出生日期：





年






月





日



我同意选择接种：
①免费乙肝疫苗□； ②收费国产
10
μ
g
乙肝疫苗□；③收费进口
10
μ
g
乙肝疫苗□；④收费国产
20
μ
g
乙肝疫苗□；⑤收费进口20
μ
g
乙肝疫苗□；⑥
收费
60
μ
g
乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□

（请在方框内打“√”
）
。


受种者
/
监护人（签名）
:









日期：








年





月





日

我不同意接种。
受种者
/
监护人（签名）
:








日期：








年





月





日

接种者
/
医生（签名）
：






















日期：







年





月






日








































2
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】
脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”
，以下简称“脊灰”
）
，是由脊灰病毒
引起的急性肠道传染病，
可引起肢体不对称弛缓性麻痹，
部分患者会 留下瘫痪后遗症，
个别重症者可危及生命。



【疫苗作用】全程接种
4
剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果
相近。


疫
苗
名
称

接
种
费
用

1.
对该
疫
苗
所含
任
何成分过敏者。
< br>2.
患腹
泻
、
急性
疾
慢性疾病的急性发
作期 、发热者。

3.
免疫缺陷、免疫功
能低下或正接受免
疫抑制剂治疗者。

4.
妊娠期妇女。

5.
患未控制的癫痫
或其它进行性神经
系统疾病者。

1.
常见 不良反应：一
过性发热、
恶心、
呕
不
良
反
应

吐、腹泻和皮疹。
2.
极罕见不良反应：
脊
灰疫苗引起的麻痹< br>病例，
发生概率约为
1/240
万剂次。

1.
常见 不良反应：疼痛、红斑（皮肤
发红）
、
硬结、
一过性发热。
2.极罕见
不良反应：局部肿胀和淋巴结肿大；
荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等
过 敏反应；中度、一过性关节痛和肌
痛；惊厥，头痛、中度和一过性的感
觉异常；兴奋、嗜睡和易 激惹；广泛
分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超
过
28
周）可能出现呼吸暂停 。

1.
常见不良反应：发热，注射部位触痛、
红斑和硬结，食欲不振，呕吐 ，腹泻，
易激惹，嗜睡，睡眠障碍。
2.
罕见不良
反应：重度发热，下肢水肿 。

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者，如
新霉素、链霉素和多粘菌素
B
等过
敏者，或以前接种本疫苗过敏者。

种本品。

1.< br>对该疫苗所含任何成分过敏者，或是
以前接种过含相同组份的疫苗出现过危
及生命的不良 反应者。

2.
患进行性脑病者。

3.
以前接种过百日咳疫苗后
7
天内患过
脑病者。

4.
发热或急性疾病期间推迟接种。

免费

自愿自费

（项目地区相关剂次除外）

自愿自费

脊髓灰质炎减毒活
疫苗（
OPV
）

脊髓灰质炎灭活疫苗（
IPV
）

吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和
b
型流感嗜血杆菌
（结合）
联合疫苗
（简
称：五联疫苗，
DTaP-IPV/Hib
）

病、严重慢性疾病、
2.
发热或急性疾病期患者，应推迟接
接
种
禁
忌


3
疫
苗
名
称

1.
家族
和
个
人有
惊
厥史者、
患慢性疾病
者、
有癫痫史者、
过
应使用

37
℃以下温
水送服 ，
切勿热水送
服。
3.
注射免疫球蛋
注
意
事
项

个月以上接种本疫
苗。

1.
极早早产儿，特别是既 往有呼吸不
成熟史者，接种后进行
48
～
72
小时
的呼吸 监测。
2.
血小板减少症或者出
制剂的治疗或患有免疫缺陷者建议
在治疗结束 后进行接种。
患有慢性免
疫缺陷如
HIV
感染的患者建议接
才可接种，哺乳期妇女慎用。

脊髓灰质炎减毒活
疫苗（
OPV
）

脊髓灰质炎灭活疫苗（
IPV
）

吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和
b
型流感嗜血杆菌
（结合）
联合疫苗
（简
称：五联疫苗，
DTaP-IPV/Hib
）

1.
极早早产儿（胎龄不超过
28
周）
，特
别是既往有呼吸不成熟 史者，接种后进
行
48
～
72
小时的呼吸监测。
2.血小板减
少症或凝血障碍者慎用。
3.
戊二醛、新
霉素、链霉素和多粘菌 素
B
过敏者慎
用。
4.
曾经出现过与前一次疫苗注射无
关的非热性惊厥者慎用。
5.
曾经接种疫< br>苗出现以下情况者慎用：①
48
小时内出
现的非其他明确病因导致的≥
40
℃发
热；②接种后
48
小时内出现虚脱或休
克样症状
（低张力低反应现象）
；
③接种
后
48
小时内出现超过
3< br>小时、
持续且无
法安抚的哭闹；④接种后
3
天内出现惊
厥；⑤ 接种后出现格林
-
巴利综合征或臂
丛神经炎者慎用，但对于接种少于
3
剂
次的婴儿，可继续接种。
6.
正在接受免
疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷 者建议
在治疗结束后进行接种。患有慢性免疫
缺陷如
HIV
感染的患者建议接种。

敏
体
质
者
慎用
。
2.
血性疾病者慎用。
3.
正在接受免疫抑
白者应至少间隔
3
种。
4.
妊娠妇女只有在非常有必要时
请您认真阅读以上内容，如实提供受 种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医
生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非< br>100%
。接种后请在现场
留观
30
分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。



受种者姓名：

















性别：









出生日期：





年






月





日



我同意选择接种：
①脊髓灰质炎减毒活 疫苗
（
OPV
）
□；
②脊髓灰质炎灭活疫苗
（
IP V
）
□；③五联疫苗（
DTaP-IPV/Hib
）□（请在方框内打“√”
）
。




受种者
/
监护人
（签名）
:









日期：








年





月





日

我不同意接种。
受种者
/
监护人（签名）
:








日期：








年





月





日

接种者
/
医生（签名）
:






日期：










年





月




日























4
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书

【疾病简介】
百日咳是由百 日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉
挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声， 易并发肺炎及脑病。白喉是由白喉杆
菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、 肿胀，局部形成
灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特
点，喉痉挛窒息 、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。



【疫苗作用】
全程接种
4
剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。以下各类含 百白破成
分疫苗预防上述三种疾病效果相近。

疫苗
名称

吸附无细胞百白破和
b
型
吸附无细胞百白破联合疫苗

流感嗜血杆菌联合疫苗（简
称：四联疫苗，
DTaP/Hib
）

吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎
和
b
型流感嗜血杆菌联合疫苗
（简称：
五联疫苗，
DTaP- IPV/Hib
）

接种
费用

免费

1.
对该疫苗所含任何成分过敏
者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾
病、慢性疾病的急性发作期和
自愿自费

1 .
对该疫苗所含任何成分过
敏者，或以往接种百日咳、
白喉、
破伤风和
b
型流感嗜
2.
有癫痫、神经系统疾病及
惊厥史者。

3.
对中度或严重疾病儿童，
包括急性传染病（包括恢复
期）及发热者暂缓接种。
自愿自费

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者，
或是
以前接种过含相同组份的疫苗出现过
危及生命的不良反应者。

3.
以前接种过百日咳疫苗后
7

天内
患过脑病者。

4.
发热或急性疾病期间推迟接种。

血杆菌疫苗有过敏反应者。

2.
患进行性脑病者。

接种
禁忌

发热者。

3.
患脑病、
未控制的癲痫和其
他进行性神经系统疾病者。

4.
注射百日咳、白喉、破伤风
疫苗后发生神经系统反应者。

1.
常见 不良反应：发热、红肿、
1.
常见不良反应：发热、红
疼痛、发痒等。

呕吐精神不振、重度发热、局
部硬结。

3.
极罕见不良反应：局部 无菌
性化脓过敏性皮疹、过敏性休
克、过敏性紫癜、血管神经性
水肿、神经系统反应。

肿、硬结、疼痛、腹泻、荨
2.
罕见不良反应：硬结、肿
胀、红斑直径大于
3.0
厘米、
高热、哺乳或进食障碍、恶
心呕吐、易激惹。

2.
罕见不良反应：
烦躁、
厌食、
麻疹、瘙痒。

不良
反应

1.
常见不良反应：
发热，
注射部位触 痛、
红斑和硬结，食欲不振，呕吐，腹泻，
易激惹，嗜睡，睡眠障碍。


2.
罕见不良反应：
重度发热，
下肢水肿。


5
疫苗
名称

吸附无细胞百白破和
b
型
吸附无细胞百白破联合疫苗

流感嗜血杆菌联合疫苗（简
称：四联疫苗，
DTaP/Hib
）
< br>1.
家庭和个人有惊厥史者、患
慢性疾病者、有癫痫史者、过
敏体质者慎用。< br>
2.
注射第
1
针后出现高热、惊
厥等异常情况者，不得再 注射
第
2
针。注射后局部可能有硬
结，
1
～
2个月即可吸收，注射
第
2
针时应换另侧部位。

3.
曾经接种疫苗出现以下情
况者慎用：
①
48
小时内出现的
非其他明确病因导致的≥
40
℃
发热；
②接种后
48
小时内 出现
虚脱或休克样症状（低张力低
反应现象）
；③接种后
48
小时< br>内出现超过
3
小时、持续且无
法安抚的哭闹；④接种后
3
天< br>内出现惊厥；⑤接种后出现格
林
-
巴利综合征或臂丛神经炎
者慎用， 但对于接种少于
3
剂
次的婴儿，可继续接种。

1.
注射第

1
针后若出现高
热、惊厥等异常情况者，不< br>建议注射第
2
针。

2.
有血小板减少症和出血性
疾病的患者慎用。

3.
恶性 肿瘤患者、正在接受
免疫抑制治疗的患者或存
在其他免疫功能缺陷接种
后可能无法获得 应有的免
疫保护效果。

4.
曾经接种疫苗出现以下情
况者慎用：①
48
小时内出
现的非其他明确病因导致
的≥
40
℃发热；
②接种后
48
小 时内出现虚脱或休克样
③接种后
48
小时内出现超
过
3
小时 、持续且无法安抚
的哭闹；④接种后
3
天内出
现惊厥；⑤接种后出现格林-
巴利综合征或臂丛神经炎
者慎用，但对于接种少于
3
剂次的婴儿，可 继续接种。

吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎
和
b
型流感嗜血杆菌联合疫苗
（简称：
五联疫苗，
DTaP- IPV/Hib
）

1.
极早早产儿
（胎龄不超过
28周）
，
特
别是既往有呼吸不成熟史者，接种后
进行
48
～
72
小时的呼吸监测。

2.
血小板减少症或凝血障碍者慎用。

3.
戊二醛、
新霉 素、
链霉素和多粘菌素
B
过敏者慎用

4.
曾经出现过与前一次疫苗注射无关
的非热性惊厥者慎用。

5.
曾经接种疫苗出现以下情况者慎
用：
①
48
小时内出现的非其他明 确病
因导致的≥
40
℃发热；
②接种后
48
小
时内出现虚脱或休克样症状（低张力
低反应现象）
；③接种后
48
小时内出
现超过
3
小时、持续且无法安抚的哭
闹；④接种后
3
天内出现惊厥；⑤接
经炎者慎用，但对于接种少于
3
剂次
的婴儿 ，可继续接种。

6.
正在接受免疫抑制剂的治疗或患有
免疫缺陷者建议在治 疗结束后进行接
种。患有慢性免疫缺陷如
HIV
感染的
患者建议接种。


症状（低张力低反应现象）
；
种后出现格林
-
巴利 综合征或臂丛神
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨 询接种医
生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非

100%
。接种后请在现场
留观
30
分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。



受种者姓名：

















性别：









出生日期：





年






月





日

我同意选择接种：
①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（
DTaP/Hib
）□；
③五联疫苗（
DTaP-IPV/Hib
）□

（请在方框内打“√”
）
。





受种者
/
监护人
（签名）
:









日期：








年





月





日

我不同意接种。
受种者
/
监护人（签名）
:








日期：








年





月





日

接种者
/
医生（签名）
:






日期：










年





月




日








6