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防疫各种表格

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-24 04:38

浇拼音-

2021年1月24日发(作者:阎学晶)

1-1
2016
年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表

(各级通用)

填报日期:
2016


1


1






填报单位(盖章)













填报人:

刘子中








总人口数
: 9749
出生率
: 0.62%
流动人口系数
:2







3
1
4
4
1
1
1
2
2
2
4
1
2








-
自毁型注射器

-
-
-
-
一次性注射器

-
-
-






0

0


0


0


2
目标
人口


预计
年底
库存

(

/

)
常规

计划
计划


(

(


)

)
群体性接种

计划
计划


(

(



)

)




350












































-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
应急

计划
计划


(

(



)

)


















































-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
合计

计划
计划


(
支< br>(



)

)
300

-
300

-
850
-
疫苗和注射器

规格

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗

A
群流脑疫苗

A+C
群流脑疫苗

乙脑疫苗
(
减毒
)
乙脑疫苗
(
灭活
)
甲肝疫苗
(
减毒
)
甲肝疫苗
(
灭活
)
钩体疫苗

出血热疫苗

炭疽疫苗

麻疹疫苗

1

/


1

/


1

/


1

/


5

/


1

/


1

/


5

/


1

/


1

/


121

10

300

300

121


1
121

80
121
121

12

8
300

60
500

500
400

400
150


30
100
400

-
150
-

0

121
10

100
100

-
120

-
300

-
240

-
260

-


-

0

121

10

120

120

3

121

0

121

5

15
300


60
240

240

260

260






0

121


9






7














1

/



0

121




















































130

130






















-
130

-












-
-
-
-
-
-










0.1ml
0.5ml
1.0ml
0.1ml
0.5ml
1.0ml
2.0ml
5.0ml


2500

-












500

-




-
-
2500

-
500

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
500

-




-
-
填写说明:
①目标人口数
=
总人口数×出生率×流动人口系数;
②“ 流动人口调整系数”

1
为基
数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数 ;③“规格”单位:疫苗为剂
/
支或粒,注射器为
ml/
支;④“上年底库存 数”

“计划数”单位:疫苗为剂次,注射器为支;⑤预计库存数:包括本
级和下级报 告的预计库存数。


1-2

第二类疫苗采购计划表

采购单位:

大唤起乡卫生院











填表时间:


2016







1






1



疫苗名称

水痘疫苗

HIB
23
价肺炎疫苗

口服轮状病毒疫苗









规格

0.5ml/


0.5ml/


0.5ml/


3.0ml/










生产厂家

长春祈健

北京绿竹

成都生物

兰州生物









上年同
期销量













计划

进货量

50
60
120
60








供货

单位

疾控
中心

疾控
中心

疾控
中心

疾控
中心









备注














采购单位意见:


负责人签名:
















时间:
2016-1-1


1-3
疫苗出入库登记表

疫苗名称:



















生产企业:
















批号:

















疫苗属性:
1
第一类

2
第二类



剂型:
1
液体


2
冻干

3
丸剂

4
其他








规格:








/
支或粒


有效日期:
















批准文号:















批签发合格证明编号:


















进口通关单编号:





















出入库

日期

类型































向单位
















(
支或粒
)















(
支或粒
)















经手人
















经手人

































/

出入库数


对方单位
本单位

备注

填写说明:①疫 苗按品种、生产企业和批号管理;②“出入库类型”
:领取
/
购进、下级退回、下
/
售出、报废、退回上级;③“来源
/
去向单位”
:入库为来 源单位,出库为去向单位;④批号按
疫苗标明的实际批号填写;⑤表格的具体形式可根据需要调整,但应 包括以上内容。


1-4



注射器出入库登记表

注射器类型:
1
自毁型


2
一次性


生产企业:













规格:









ml/


批号:




















有效日期:




















注射器属性:
1
第一类

2
第二类



批准文号:

























出入库

日期

类型



































去向单位

(支
)


































(

)

















经手人


















经手人



































来源
/
出入库数
库存数

对方单位
本单位

备注

填写说明:①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;②“出入库类型”
:领取
/
购进、下级
退回、下发
/
售出、报废、退回上级;③“来源
/
去向单位”
:入库为来源单位,出库为去向单位;
④表格的具体形式可根据需要调整,但应包 括以上内容。


1-5



疫苗盘点统计表

报表单位(盖章)

























2015

12

31


上半年

疫苗名称

库存数量

卡介苗


乙肝
(CHO)

乙肝
(
酵母
)

脊灰
(
减毒二倍体
)

脊灰
(
减毒猴肾
)
百白破
(
无细胞
)

白破


麻风

麻疹

麻腮


麻腮风


流脑
A



流脑
A+C



流脑
A+C
(结合)


流脑
A+C+Y+W135

乙脑
(
减毒
)

乙脑
(
灭活
)

甲肝
(
减毒
)
5


27


0
45



8


9


10




8


14


0


7



4


(接收)数量

0
60


60


500



150


20


40




50


40


80




100



60


(接种)数量

1
27


28


430



127


20


38




45


43


64




80



38




0
60


32


115



31


9


12




13


11


16




27



26




















半年购入

半年销售

实库存数
备注


甲肝
(
减毒冻干
)
甲肝
(
灭活
)

流感
(
全病毒
)

流感
(
裂解
)

流感
(
亚单位
)

甲型流感
(
无佐剂
)
水痘

Hib

轮状病毒

23
价肺炎

7
价肺炎

狂犬病疫苗

抗狂犬病血清

抗狂犬病免疫球蛋白


出血热
(
Ⅰ价
)

出血热
(
Ⅱ价
)

出血热
(
双价
)





报表人:







0





















10























10























0






































2-1



冷链设备档案表

设备名称:⑴冷藏车

⑵疫苗运输车

⑶普通冷库

⑷低温冷库

⑸普通冰箱

⑹冰衬冰箱












⑺低温冰箱

⑻冷藏箱

⑼备用冷库制冷机组

⑽发电机

设备编码:

003






























设备来源:⑴中央财政

⑵省财政

⑶市财政

⑷县财政

⑸国际项目

⑹自购


⑺其他来源


















生产企业:中科美菱低温科技有限责任公司




设备型号:


YCD-EL200


















出厂编号:
111011136





























积:
200

















到货日期:
2012


4

20


收货人签名:


























当前状态:⑴正常

⑵待修

⑶报废

⑷备用

维修记录
:
损坏日期

故障原因








报废记录
:
报废日期

报废原因



填写说明:①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时
修改;②容积单位全部换算为升;③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告
一次。< br>

报废批准单位
(
盖章
)








是否修复








修复日期





启用日期:









保管人签名:

























当前使用单位:大唤起乡卫生院













2-2



2016
年冷链设备运转状况报表
(
各级通用
)












河北省

承德






围场




大唤起

乡(镇、街道)

正常运转数量



总数
设备类型



(升)






冷藏车










68























































































































2



1
6
































1


1
7
42


总容积








































疫苗运输车


普通冷库

低温冷库

普通冰箱

冰衬冰箱

低温冰箱

冷藏箱

冷藏包

冰排

备用冷库

制冷机组

发电机





2


1
8
48
填写说明:
各级单位根据
《冷链设备档案表》
情况每年将上年 末的本级和下级冷链运转情况
汇总后逐级上报。



填报日期:




2016

1



1




填报单位(盖章)













填报人:刘子中












2-3
______

____
月冷链设备温度记录表

冷链设备名称
:



















设备编码:















使用单位:
















记录日期

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午



时间

































温度
(

)
冷藏

冷冻





































































































记录日期

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午





时间

































温度
(

)
冷藏

冷冻





































































































填 写说明:每台冷链设备一张表,每天记录
2
次温度,间隔不少于
6
小时。

2-4



疫苗运输记录表(各级通用)

日期:
















单号:

出入库类型:

运输疫苗情况:[
规格
]
单位
[

/
支或粒
]
,数量:单位
[
支或粒
]
疫苗名称

生产企业






















规格








批号

有效日期















数量








用途

疫苗运输工具:冷藏包













疫苗冷藏方式:冷藏包

运输温度记录:









启运至返回时行驶公里数:










运启

日期
/
时间





























































疫苗储存温度

冰排状态

环境温度


























途中

――――

到达














供货单位:












送货人签名:

收货单位:












收货人签名:






填写说明:本表供各级发放
/
购进疫苗运输时填写;运输超过< br>6
小时需纪录途中
温度,
每天纪录
2
次,
间隔不少于
6
小时;
使用无自动温度显示的冰排保冷设备
时,只在启动和达到时填写冰排 状态(冻结、冰水混合物、完全融化)



2-5
医疗废物回收
/
处理登记表

接种单位:














处理方式

名称

规格

数量

处理日期

回收





























































焚烧













填埋





































登记人

备注

注:处理方式可打钩。

疫苗报废销毁审批记录表

单位名称(章)


大唤起乡卫生院

药品名称









销毁方式











疫苗管理员签字











生产企业






规格
























数量









生产批号









有效期









金额








报废(报损)

报废(报损)

原因

后去向









销毁时间









销毁地点

预防接种

工作负责人意见













乡卫生院
/
街道社区卫生

服务中心负责人意见











儿童基本资料

儿童编码:









































身份证号:









































出生证号:









































儿童姓名:

























性别:










出生日期:






















出生医院:






















出生体重
:













千克

监护人姓名:




















与儿童关系:












家庭住址:


































乡(镇、街道)









村(居委会)






















户籍地址:


































乡(镇、街道)

过敏史:




















接种禁忌:





















接种单位联系电话:


























(条形码)

发证单位
(
签章
)











































发证日期























预防接种记录(一)

疫苗与剂次

接种日期

乙肝

疫苗

卡介苗

1
2
脊灰

疫苗

3
4
1
百白破

2
疫苗

3
4
白破疫苗

麻风疫苗


1
2
3















接种部位
















疫苗批号


















预防接种记录(二)

疫苗与剂次

接种日期

麻腮风

1
疫苗

2
麻腮疫苗

麻疹疫
1


2
A


1
流脑疫苗

2
A+C


1

脑疫苗

2
乙脑减毒
1
活疫苗

2
1
乙脑灭
2
活疫苗

3
4















接种部位
















疫苗批号





















生产企业
















接种单位
















医生签字
















生产企业
















接种单位
















医生签字















浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-


浇拼音-



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