羊水栓塞产妇的护理

2021年1月24日发(作者：章镗)
羊水栓塞产妇的护理

一、定义：羊水栓塞（
amniotic fluid embolism
）是指在分娩过程中羊水
突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，
过 敏性休克，
弥散性血管内凝
血，
肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。
发 病率为
4/10
万
-6/10
万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎 儿毳毛，角化上皮，胎
脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓
塞 主要是过敏反应，
是羊水进入母体循环后，
引起母体对胎儿抗原产生
的一系列过敏反应 ，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。

二、
发病原因
羊水栓塞多发生 在产时或破膜时，
亦可发生于产后，
多见于足
月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大 多发病突然，病情凶险。

羊
水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：
羊膜 腔内压力增高
（子宫收
缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中
2/3
为 胎膜早破，
1/3
为
胎膜自破）；

宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。

发生羊水栓
塞通常有以下诱因：< br>①经产妇居多；
②多有胎膜早破或人工破膜史；
③常见于宫缩过强或缩宫素
（催 产素）
应用不当；
④胎盘早期剥离、
前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。< br>
三、
发病机制

（一）

急性呼吸循环衰竭羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体
血循环，
则微粒物质栓塞造成小血管机械性 阻塞，
这些微粒物质还具
有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素
F2α
、
E2
及
5-
羟色胺等血管活性物质使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，
右心负
荷加重，
左心房压急剧下降，
心搏出量明显减少 ，
肺回流量也明显下
降，
肺通气与血流比例失调，
最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和
急性呼吸衰竭。死亡病例中的
75%
死于此种原因。此外，羊水中 作用
于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

（二）

急 性弥散性血管内凝血（
DIC
）
羊水中含的促凝物质类似于组织凝血
活酶（Ⅲ 因子），可激活外源性凝血系统，羊水进入母体循环后引起
凝血功能障碍，导致
DIC
。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、
肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，
这些促 凝物质促使血小
板聚积，
使凝血酶原转化为凝血酶，
同样通过激活血液的外源性凝血< br>系统而发生急性
DIC
，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激
活造成高 纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积，
羊水本身
又抑制子宫收缩，使子宫张 力下降，致使子宫血不凝而出血不止。

（三）

多脏器损伤，急性呼吸循 环衰竭
DIC
等病理变化常使母体多脏器受
累，以休克、急性肾小管坏死、广泛出血性 肝坏死、肺及脾出血等最
为常见。
临床表现为急性肝、
肾功能衰竭。
当两个以 上重要器官同时
或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（
mutiple
system
organ
failure
，
MSOF
） ，此时病死率几乎达
100%
。

四、临床表现

羊水栓 塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此
早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首 先出现一些前驱症状，如寒战、
烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较
轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

（一）呼吸循环衰竭
根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症
状之后，很快 出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫
痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅 尖叫一声后心跳呼吸骤停而
死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。

（二）
全身出血倾向
部分羊水栓塞 病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，
继而出现
DIC
，表现为大量阴道流血为主的全 身出血倾向，如黏膜、皮肤、
针眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼< br>吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易
被误认为子宫收缩乏力引 起产后出血。

（三）
多系统脏器损伤
本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏 是最常受损
害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功
能衰竭而死 亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

五．诊断依据



1
症状与体征



可发生于胎膜破裂后、分娩时或分 娩后，以及在催产素静滴引产或在
中孕钳挟等情况下，产妇突然烦躁不安、寒颤、呕吐、呛咳、呼吸困难 、
紫绀、迅速休克。发病急骤者，可于数分钟内死亡。



部分 患者血压回升后，往往出现产后大出血，血不凝，有时有全身出
血倾向，最后可出现肾、肺、心功能衰竭 。



2
辅助检查



（
1
）非特异性检查



心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心
动过速。



胸片：可能无异常表现，
70%
的患者可有轻度的肺水肿症状， 表现为双
侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增
大。



血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。



凝血功能的检查：结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临
床上出血的程度 。①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长，大于
10
秒即有诊断意义；③血 浆纤维蛋白原
<1.5g/L
；④凝血块观察，取正常产
妇血
5ml
放试管内，置温箱中观察
8
～
12
分钟血块形成，低纤维蛋白原患
者 血液不易凝结，
30
分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤
溶。⑤出血时 间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精
蛋白副凝试验（
3P
试验） 及乙醇胶试验阳性。



（
2
）

特异性检查



①母体循环或肺组织中羊水成份的检测：由于羊 水栓塞的发生主要是
羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因
此 ，人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿
鳞状上皮细胞、毳毛、黏液作为诊 断标准，母血的阳性率在
50%
左右，尸检
的阳性结果在
73%
。母 体血中查找羊水成份采用以下的方法：血标本取自右
心室最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上 腔或下腔静脉血，或
行肺动脉飘浮导管监测时采血，或心跳骤停时心内注射时取血。血液离心
静 止分成三层，为血细胞、羊水，表层为血浆，取中层泖片染色进行镜检。
同时可以采用辅助染色的方法， 譬如油红染色查找胎儿脂肪，用
Ayoub-Shklar
染色角蛋白。抗人角蛋白血清通过免 疫过氧化物酶方法能检
测母体肺组织中角蛋白的存在。但是这一方法的特异性和敏感性均较差，
同时不少学者对此还持相反意见，
Clark
等学者观察了大量临床病例和动物
实验， 发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生羊
水栓塞，提出肺循环中出现鳞状上皮细 胞或毳毛可能并非病态，因此，单
纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断羊水栓塞。



②母血清及肺组织中的神经氨酸
-N-
乙酰氨基半乳糖（
Sialyl Tn
）抗
原检测：近年来随着免疫学技术的不断发展，这是一种新的羊水栓塞诊断
方法。< br>Kobayashi
等研究发现，黏液性糖蛋白的单克隆抗体
TKH-2
能识别 羊
水中黏液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，
TKH-2
能检测到胎粪上清液中极低浓度的
Sialyl Tn
抗原。能被
TKH-2
识别的抗原 不但在胎粪中
大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎
儿小肠、 结肠、呼吸道黏膜上皮细胞中包含有与
TKH-2
发生反应的抗原，
用放射免疫检测法 在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到
Sialyl Tn
抗原，但前者明显高于后者，现发现
Sialyl Tn
抗原是胎粪和羊水中的特
征性成分之一，
Sialyl
Tn
抗原大约占了胎粪的十分之一。
羊水中
Sialyl
Tn
抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有
Sialyl
Tn
抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中
Sialyl Tn
抗原的主要来源 外，部分
可能来源于胎儿呼吸道的黏液蛋白。妊娠后孕妇血清中
Sialyl Tn
抗原浓
度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中
Sialyl Tn抗原浓度
[
（20.3±15.4）
U/ml]
稍高于羊水清亮者
[
（11.8±5.6）
U/ml]
。但具有诊
断价值的是在羊水栓塞患者 或有羊水栓塞样症状者的血清中，
Sialyl
Tn
抗
原显著升高，约为（ 105.6±59.0）
U/ml
。
Kobayashi
等的研究证实，羊水