经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术.

2021年1月24日发(作者：靳永振)

经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术

该术式经阴道切除子宫的同时修补 阴道前后壁，矫正膀胱及直肠膨出，修复肛提
肌，形成会阴体，是临床较为常用的术式。手术适应征：< br>
1
．中、重度子宫脱垂伴有膀胱、直肠膨出，张力性尿失禁，会阴松弛等。
2
．子
宫脱垂合并月经过多或功能性子宫出血。
3
．闭经后原因不明的子宫出血 。
4
．老
年性子宫脱垂，身体状况能耐受手术者。

手术禁忌征：

1
．盆腔有明显粘连者

2
．怀疑 合并有恶性肿瘤者
3
．合并内科疾病不能耐受手术者
4
．泌尿系或生殖道炎症急性期

术前准备：

1
．治疗营养不良、贫血、慢性支气 管炎、习惯性便秘等
2
．治疗尿路感染、生殖
道感染、慢性溃疡等，防止术后感染
3
．老年女性绝经后或雌激素水平低下者可适量应用雌激素
2
－
3
周
4
．术前
3
天
开始高锰酸钾坐浴或阴道盥洗

5
．术前行肥皂水灌肠

手术体位：采用膀胱截石位

麻醉方式

选用硬膜外阻滞、腰麻或硬腰联合麻醉

手术步骤

切开宫颈部阴道粘膜

阴道拉钩充分暴露视野。
Allis
钳钳夹子宫颈，将子宫颈拉出阴道口。仔细辨认膀
胱

沟，即阴道段子宫颈与膀胱交界处。

于膀胱沟下约
0.5
至
1cm
处作横行切口，切开宫颈部阴道前壁，深达粘膜下层。
切开

深度要适中，太浅或太深都不利于正确寻找间隙，为下一步的分离带来困难。

分离阴道前壁，显露膀胱子宫陷凹

Allis
钳夹中线两侧切口上侧阴道壁 ，将阴道粘膜向上提起，组织剪沿膀胱宫颈间
隙

钝性分离、充分游离阴道前壁。

阴道上段和宫颈阴道部与膀胱后壁之间有疏松间隙，组织疏松、无血管，因此如
果

手术中找准间隙易于分离而不出血。如果钝性分离较为困难或出血较多，应仔细
检



查是否找对间隙。术中术者向下牵拉宫颈，助手将阴道粘膜向上提拉，使阴道壁
紧

张可有助于正确寻找间隙。术者在分离时应注意组织剪剪尖向上，着力点在阴道
壁

，防止损伤膀胱壁。

分离的顺序是首先沿着阴道前壁中线向上分离，可以边分离边切 开，助手用
Allis
钳

钳夹两侧阴道壁切缘，向术者方向牵引保持阴道壁 的张力，利于分离。两侧
Allis
钳

应对称钳夹，防止分离方向偏离中线。

继续向上分离直至欲切除阴道壁的顶点。

单纯阴道前壁修补术切除顶点应超过阴道膨出的范围，经阴道子宫切除术时应分
离

至尿道口下
1
～
1.5cm
。

到达顶点后，再向两侧分离阴道壁及膀胱壁之间的间隙，充分游离预切除之阴道
壁

。

首先分离右侧阴道壁，术者右手牵拉阴道壁切缘，左手用纱布钝性分离。两只手
相

互配合，保持阴道壁与膀胱壁之间的张力，手指分离的力度应在阴道壁上，以防
止

损伤膀胱。

分离过程中遇到未断裂的膀胱柱，可以锐性剪开或电刀切开。

遇有出血可以钳夹或电凝止血，大的血管可以结扎止血。应仔细止血防止术后发
生

血肿。

向两侧分离的范围应超过膀胱膨出的范围。

剪除多余的阴道壁。

同法分离左侧阴道壁。

沿着宫颈前壁分离膀胱宫颈间隙，术者用两手食指同时向两侧对称用力，钝性分
离

。注意着力点应该朝向宫颈，避免损伤膀胱壁。

逐渐向上分离直至子宫膀胱反折腹膜，钝性或用组织剪锐性剪开腹膜。



如果患者子宫脱垂病程较长或者合并感染，膀胱后壁可与宫颈粘连，给寻找子宫
膀

胱反折腹膜带来困难，可先打开子宫直肠陷凹，手指在膀胱子宫陷凹腹膜面做
指示

，可有助于正确寻找间隙。

小园针，四号丝线，于膀胱反折腹膜边缘中央缝线，小蚊钳挟持丝线末端做牵
引。

利于后面缝合腹膜时寻找边缘。

打开子宫直肠陷凹

术者左手向上牵拉宫颈，上下活动以明确阴道穹隆与宫颈阴道部的交接处。

Allis
钳于阴道后穹窿与宫颈阴道部交界处中央水平钳夹，将阴道后壁提起，另一

Allis
钳钳夹于其下方，组织剪于两钳之间剪开。松开
Allis
钳，钳 夹阴道后壁，
探

察是否打开腹膜。

由于阴道后穹隆与子宫直肠腹膜距离较为接近，通常一次即可打开子宫直肠陷
凹。

如未能打开，可继续如上操作，直至打开腹膜。

同样以小园针，四号丝线于子宫直肠陷凹腹膜边缘中央缝线，留做牵引。

处理子宫骶韧带

向左下方牵拉子宫颈，充分暴露右侧子宫主、骶韧带，血管钳贴近子宫颈钳夹子
宫

骶韧带，为防止损伤输尿管应钳夹于宫颈侧缘，宫颈组织质韧血管钳可以从宫
颈上

滑下，自然于距离宫颈最近的地方挟持住子宫骶韧带。紧贴上钳钳夹第二把
血管钳

。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎子宫骶韧带残端，打结一定要
确实，防

止滑脱。保留缝线，以备后面缝吊阴道残端。缝扎宫颈侧骶韧带断端。

同法处理左侧子宫骶韧带，将所保留缝线对称夹于左侧。

处理子宫主韧带

向左侧牵拉宫体，暴露子宫主韧带，贴近宫体钳夹第一把血管钳，第二把距离稍
远

侧钳夹主韧带，以最大限度切除，达到缩短主韧带的目的，增加对阴道残端的
悬吊

力量。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎残端，打结一定要确实，防
止滑脱

。保留缝线。

同法处理左侧子宫主韧带。

处理子宫血管

血管钳钳尖顶住子宫壁钳夹剩余子宫主韧带及位于其上方的子宫血管，第二把血
管

钳紧贴上钳，此处输尿管与子宫主韧带及血管关系密切，注意防止损伤输尿
管。

于两钳之间剪开。注意应贴近子宫侧血管钳剪开，以期剩余较多组织，防止
打结时

滑脱。

圆针，七号丝线贯穿缝扎血管残端。由于经阴道操作视野狭小，打结时应注意避
免

滑脱。为防止悬吊阴道残端的张力可能造成血管缝线滑脱，所有血管缝线都要
剪断

，不留悬吊线。

血管钳提起血管残端，再次结扎。



同法处理右侧子宫血管。

切下子宫体

左手手指深入子宫膀胱陷凹，将输卵管峡部、卵巢固有韧带、园韧带捏于手中，
于
< br>子宫角部
0.5cm
处血管钳钳夹，切断后缝扎，重扎血管断端，留线以备悬吊阴
道残端

。

同法切断左侧，切除宫体。

探察附件

无齿长镊轻轻将左侧卵巢输卵管夹出，见两者正常，右侧外观正常，决定保留双
侧

附件。

缝合阴道残端

将同侧子宫骶韧带，主韧带，及卵巢固有韧带的缝线理顺，交叉打结。缝合阴道
残
< br>端的
0
号可吸收线自上述缝线的结中穿过，于可吸收线的中间部分打结，将可
吸 收线

分为两部分，然后分别由内向外穿过阴道前壁和后壁，在阴道壁内打结。
这样即可

将阴道残端悬吊于同侧韧带留线后打结形成的实性体上。

上述可吸收线自两侧阴道残端顶点开始连续缝合，将阴道残端及腹膜一层缝合，
注

意不要损伤腹腔内的肠管。

两侧缝线于中线部位打结。

修补膨出的膀胱壁

充分暴露游离的膀胱后壁，于膨出中央开始用小圆针，四号丝线做荷包缝合，打
结
< br>后可收紧膀胱壁，根据膀胱膨出的大小可以做
2
到
3
个荷包缝合，将膨 出的膀
胱壁收

回。

注意由于膀胱膨出，膀胱壁较薄弱，缝合时进针不要太深，应缝合膀胱筋膜层，
避
< br>免穿透粘膜层，造成损伤。也可行横行间断褥式缝合膀胱筋膜
3
针，最后顺序
打 结，

可以将膀胱固定较高位置。

缝合阴道前壁

为了加强对膀胱的支持力量，可于阴道与膀胱之间放置补片。补片自身及其所形
成

的纤维粘连，可以增加阴道前壁对膀胱的支持力量。

将膀胱后壁修补后，用血管钳测量膀胱后壁剩余创面的大小，修剪补片，使之与
剩

余创面相适应。

将补片平整放入膀胱与前壁阴道之间的间隙，连续缝合阴道前壁。

注意，缝线第一针 应超过阴道切缘顶点
0.5cm
，防止血管断端回缩，发生隐性出
血。

放置补片常见的并发症是排异反应与感染，手术中应注意以下要点：

第一，游离阴道粘膜时，保留足够的粘膜下组织；

第二，仔细止血，防止发生血肿，继发感染；

修补阴道后壁