(完整版)抗生素应用指导原则

2021年1月24日发(作者：申祐)
抗菌药物临床应用指导原则



抗菌药物是临床防治感染性疾病不 可缺少的药物。由于抗生素的应用，使许多严重的感
染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，随着 抗菌药物的广泛应用，特别是不合理应
用，尤其是滥用，给治疗带来许多新的问题，如药物的毒性反应、 过敏反应、二重感染以及
耐药菌株的日益增加及蔓延等。《抗菌药物临床应用指导原则》对感染性疾病中 最重要的细
菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行< br>阐述，并列出几种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水
平，减 缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。

第一节

抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、抗菌药物的应用指征

确诊为 细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，
由真菌、
结核分枝杆菌、
非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌
药物。< br>
二、抗菌药物的选用原则

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细 菌药物敏感试验的结果而定。
危重患
者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、 发病场所、原发病灶、基础疾病
等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治 疗，获知细菌培养
及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特
点选择用药。

三、抗菌药物治疗方案的制订

1
、品种选择：
根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

2、给药剂量：
治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜较大；而单纯
性下尿 路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。

3
、给药途 径：
轻症感染，可选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患
者初始治疗应予静脉 给药，以确保药效。尽量避免局部应用。

4
、给药次数：
青霉素类、头孢菌 素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半
衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷 类等可一日给药一次
(
重症感染者例外
)
。

5
、 疗程：
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后
72
～
96
小
时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布 鲁菌
病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底
治愈，并防止复发。

6
、联合用药指征：
(1)
病原菌尚未查明的 严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
(2)
单
一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，
2
种或
2
种以上病原菌感染。
(3)
单一抗菌
药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
(4)
需长程治疗，但病原 菌易对某

1
些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
(5 )
由于药物协同抗菌作用，联合用
药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有 协同或相加抗菌作用的药物联
合。联合用药通常采用
2
种药物联合，
3
种及
3
种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核
病的治疗。此外必须注意联合用药 后药物不良反应将增多。



第二节

抗菌药物在患者中应用的基本原则

一、根据患者的病理状况选药：

肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代谢或对肝有损害的药物如氧霉素、红霉素、林可
霉素、利福平、 异烟肼、咪康唑、四环素类等
；
主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖
苷类、万古 霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除
减慢，血药浓度偏高，半 衰期延长，导致药物蓄积中毒。


二、根据患者的生理状况选药：
1
、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基
呋喃 类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童期的皮肤较为菲薄，使用四环素、磺胺类
及氟喹诺酮类等药 物后，较易出现光敏感症状等。

2
、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能损害胎儿的 听神经及肾脏，故应禁用。孕期服
用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢体畸形，还有 造成肝脏损害的毒性
等。妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用 磺胺类、
甲硝唑、利福平及
TMP
等药物可能有致畸作用，故应避免使用；

3
、哺乳期妇长期大量服用氨苄青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂
停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素、氧霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不
良影响，故哺 乳期妇女应慎用或禁用。

三、根据患者的遗传状况选药：

如新生儿、早产 儿患有遗传性
G-6-PD
缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药
物后，可能 导致溶血性贫血。此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，
做出合理选择。

第三节

各类抗菌药物的适应证和注意事项

一、β
-
内酰胺类抗生素

（一）青霉素类


1
、适应证：


2
天然青霉素：
天然青霉素适 用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、
金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血 症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、
猩红热、丹毒等，也可用于治疗和心内膜炎，以及破伤风 、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性
脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端 螺旋体病、奋森咽峡
炎、放线菌病等。

半合成青霉素：
耐青霉素酶青霉素类 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药
者除外）感染，以及需要长期用药的慢性感染。广谱青 霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸道
感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、 心内膜炎等。哌拉西林、
阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、 尿路感染、
胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。

2
、注意事项
：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。

(
二
)
头孢菌素类抗生素

1
、适应证：
第一代头孢菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的感染；第二代头孢菌
素主要用于革兰阳性球菌，以及 流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所
致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染 、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。
第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所 致严重感染。第四代头孢菌素的
抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而 对其敏感的产气肠
杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。

2
、注意事项 ：
注意其过敏反应；第一代、第二代头孢菌素有肾毒性；长期使用第三、
四代头孢菌素导致二重 感染和出血。

二、氨基糖苷类抗生素

1
、适应证：
中、 重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染；
严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的 联合用药之一
(
非首选
)
；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉
菌病、鼠 疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。

2
、注意事项：
过敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、
老年患 者应尽量避免使用本类药物；妊娠期患者、哺乳期患者应避免使用。

三、四环素类

1
、适应证：
立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺旋体感染；布鲁菌病 ；
霍乱；兔热病；鼠疫。以上均可作为首选药。

2
、注意事项：
过 敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血
症。

四、氯霉素

1
、适应证：
因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不 作第一线药物，主要用于：脑膜
炎及脑脓肿；伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。

2
、注意事项：
过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰婴综合征”；肝损伤。


3
五、大环内酯类抗生素

（一）红霉素：

1
、适应证：
作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致
的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

2
、注意事项：
过敏反应；肝损伤。

（二）大环内酯类新品种：< br>除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克
拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物
联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉 霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆
菌感染。

六、林可霉素和克林霉素

1
、适应证：
林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧
西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠
球菌 属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联
合用于腹腔感染及 盆腔感染。

2
、注意事项：
禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者
;
使用本类药物时，应注意假膜
性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。

七、万古霉素和去甲万古霉素

1
、适应证：
适用于耐药革兰阳性菌 所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的
严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性 菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗
无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

2
、注意事项：
过敏反应；不宜用于预防用药、
MRSA
带菌者、粒细胞缺乏伴发热患 者
的常规经验用药、局部用药；具一定肾、耳毒性；妊娠期患者应避免应用。

八、喹诺酮类抗菌药

1
、适应证：
泌尿生殖系统感染；呼吸道感染 ；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染；
腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用； 甲氧西林敏感葡萄球菌属感
染；部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝 杆菌感染的二
线用药。

2
、注意事项：
对喹诺酮类药物过敏的患者 禁用；
18
岁以下未成年患者避免使用本类药
物；制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的 药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；妊娠期
及哺乳期患者避免应用本类药物；偶可引起抽搐、癫痫 、神志改变、视力损害等严重中枢神
经系统不良反应；可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等， 并偶可引起心电图
QT
间期延长等，用药期间应注意观察。


4
九、甲硝唑和替硝唑

1
、
适应证：
可用于各种需氧菌与厌 氧菌的混合感染；
口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、
幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染 及加德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴
道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病 的治疗；与其他抗菌药物联合，可用于某
些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。

2
、注意事项：
过敏反应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可能引起粒细胞减少及
周 围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝
病患者应减量应 用。

十、磺胺类药

1
、适应证：



（
1
）全身应用的磺胺类药：
适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急 性单纯性
尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。

（
2
）局部应用磺胺类药：
磺胺嘧啶银主要用于 预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌
感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起 的创面感染。醋酸磺胺米
隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。
磺胺醋酰钠则用于 治疗结膜炎、
沙眼等。
柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。
2
、注意事项：
过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿
及
2
月龄以下婴儿；妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分
尿量 ，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。

十一、呋喃类抗菌药

1
、适应证：
呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细
菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗志贺
菌属、沙门 菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感
染；也可用于膀胱冲洗。

2
、注意事项：
过敏反应；新生儿及成人患者缺乏葡萄糖
-6-< br>磷酸脱氢酶者不宜应用；大
剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、 周围神经炎、偶可发
生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化等不良反应；服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精 饮料。

十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药

（一）异烟肼

1
、适应证：
结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。

2
、注意事项：
肝毒性；周围神经炎；

（二）利福平

1
、适应证：
各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。


5
2
、注意事项：
过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小 便、唾液、痰、
泪液等可呈红色。

（三）乙胺丁醇

1
、 适应证：
与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，
亦可用于非结 核分枝杆菌病的治疗。

2
、注意事项：
对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。

（四）吡嗪酰胺

1
、适应证：
对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他 抗结核病药联合用于各种类型的肺结
核和肺外结核

2
、注意事项：
对本药过敏的患者禁用；肝功能减退患者不宜应用；可引起光敏反应或
日光皮炎；糖尿病患者服用本药后 血糖较难控制。

十三、抗真菌药

（一）两性霉素
B
及其含脂复合制剂

1
、适应证：
适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、
播散性念珠菌病、球孢子菌病 、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和
蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌 引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真
菌病等。

2
、注意事项：< br>过敏反应；静脉滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶
心和呕吐；其肾毒性可致蛋 白尿、管型尿，约
80
％患者发生氮质血症，与氨基苷类、环孢素
合用会增加肾毒性； 滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗组胺药，滴
注液中加生理剂量的氢化可的松或 地塞米松可减轻反应；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电
图。

（二）唑类抗真菌药

1
、适应证：
氟康唑适用于念珠菌病；隐球菌 病；球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌
病。酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆 菌病、暗色真菌病和副球孢
子菌病。伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受 两性霉素
B
或
经两性霉素
B
治疗无效的曲霉病。

2
、注意事项：
过敏反应；肝毒性。



第四节

各类常见细菌性感染的病原治疗




病原微生物

所致主要疾病

首选药物

次选药物




革兰阳性球菌

金色黄色葡萄球菌、表

败血症、肺炎、心内膜

青霉素

林可霉素、红素

皮葡萄球菌
(
不产酶株
)
炎、脑膜炎、疖、痈等

万古霉素、亚胺培南


6