中风后遗症病历

2021年1月23日发(作者：甘乃光)
韶关市中医院病历


姓名


XXX



























针推科


XX





床



















住

院

号


XXX





入

院

记

录

姓名
：
XXXX






















职业
：
XX

性别
：
XX


年龄
：
XX
岁

民族
：汉


婚况
：
X
婚





















入院时间
：
XXXX
年
XXX
月
XX
日
XX
时


记录时间
：
XXXX
年
XXX
月
XX
日
XX
时


发病节气
：
XX

病史陈述者
：患者本人

出生地
：
XXX
可靠程度：
基本可靠

主诉：
头晕伴
X
侧肢体乏力
X
个月。

现 病史：
患者于
X
个前无明显诱因下头晕，伴
X
侧肢体乏力，吞咽乏力 ，当时于
XXX
治疗，
诊断为
“脑梗塞急性期”
，
经治疗后 症状缓解，
现患者仍偶有头晕，
伴
X
侧肢体乏力，
吞咽乏力。入院症 见：头晕，伴
X
侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。

既往史：
否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史
及其他重大病史。青 霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。

个人史：
出生、居住于韶关市，居住环境好 ，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情
平和。

婚育史：
已婚已育，配偶及儿子身体健康。

家族史：
无家族遗传病史。

体


格


检


查

T
：
XXX°
C


P
：
XXX
次
/
分



R
：
XXX
次
/
分




BP
：
XXXmmHg
发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一 般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮
肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正 常。双侧瞳孔等大等圆，对光
反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃 体无肿大。气
管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：
XX
次
/< br>分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区 无叩击
痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细
。
（心肾阳虚）
舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或 弦细。
（气虚血瘀型）

第








1








页