执业医师考试病例分析

2021年1月23日发(作者：武忠弼)
执业医师考试病例分析

病例分析
1
、

慢性阻塞性肺气肿


诊断：
=
吸烟
+
咳 嗽、咳痰
+
冬秋季发作
+
双肺干湿性啰音
+
桶状胸

鉴别：哮喘
+
支气管扩张
+
肺结核
+
弥漫性泛支气 管炎
+
特发性肺纤维化

进一步检查：肺功能检查
+
血气检 查
+
胸部痰涂片、痰培养、药敏
+
肺纤支镜

治疗原则：稳 定期（戒烟
+
氧疗
+
康复治疗
+
支气管扩张剂
+< br>糖皮质激素
+
药敏抗生
素）

急性期：
通畅气道（支气管扩张剂
+
糖皮质激素）
+
抗感染治疗
（药敏
+
止咳、
祛痰）
+
合并
2
型呼衰治疗
（持续低流量给 氧）
+
合并肺心病、
右心衰治疗
（利尿、
扩管、强心）


2
、

肺炎

诊断：
=
诱因（ 受凉、疲劳、醉酒感染）
+
咳嗽咳痰（脓性）
+
发热（高热、寒战）
+
肺实变（语音震颤）
、湿性啰音↑中性粒、核左移线（大片状渗出或实变影、胸
腔积 液）

鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别
+
肺结核
+
急性肺脓肿
+
肺癌
+
急性支气
管炎

进一步检查： 病原学（痰涂片、痰培养、药敏）
、胸部肺纤支镜
+
血气分析
+
肝肾
功能

治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）
+
抗感染（ 药敏）
+
重症（抗休
克、机械通气）


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3
、

支气管哮喘
诊断：
=
变应原（冷空气、化学刺激、花粉）
+
反复发作喘息、气急胸闷 、咳痰
+
哮鸣音（呼气相）
+
哮喘家族史

鉴别：心源性哮喘支气管肺癌
+
支气管扩张

进一步检查：肺功能
+
血气分析
+
特异性变应原检测
治疗原则：脱离过敏原
+
氧疗
+
支气管扩张剂
+
糖皮质 激素
+
抗感染
+
特异性免疫治
疗（脱敏）


4
、支气管肺癌

诊断：
=
老年吸烟男性
+
刺激性干咳
+
痰中带血
+
杵状指
+X
线（团块状阴影）< br>
鉴别：肺结核
+
肺部良性肿瘤
+
肺囊肿继发感染

进一步检查：胸部（增强）
+
支气管镜活检
+
肿瘤标记物
+
痰找瘤细胞

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）
+
手术 为主
+
化疗
+
放疗


5
、呼吸衰竭

诊断：
=
原发病（哮喘
+
肺实质、间质病变、肺血管病变等）
+
病史体征（呼吸困
难
+
发绀）
+
血气分析（
2<60(2>50)

鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症

进一步检查：病原学检 查（痰涂片、痰培养、药敏）
+
原发病检查
+
动态血气分析
+
心肝肾功能
+
电解质酸碱
+
胸片

治疗原则：营养支持< br>+
保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）
+
氧疗
（持续性 低流量）
+
改善通气（支气管扩张剂
+
糖皮质激素
+
呼吸兴 奋剂）
+
纠正
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水电解质酸碱
+
预防并发症（消化道出血
+
肾衰）


6
、肺结核（结核性胸膜炎）

诊断：
=
结核中 毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）
+
咳嗽咳痰（咯血）↑强阳性
淋巴细胞比例↑+
胸片（片状阴影有空洞）
+
痰涂片抗酸杆菌
+
肺活检（干酪性 坏
死）
+
抗生素无效

鉴别：细菌性肺炎
+
肺脓肿
+
肺癌
+
支气管扩张
+
淋巴瘤

进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养胸片（）
+
支气管镜（活检）

治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程
-
异烟肼、利福平、乙胺丁
醇、 链霉素）
+
营养支持
+
大咯血治疗（垂体后叶素
+
酚妥拉明
+
支气管动脉栓塞）
+
外科手术（内科无效）


7
、结核性心包炎

诊断：
=
结核中毒症状
+其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、
心包积液心脏压塞、
）
+
心包摩擦音
+
心尖搏动弱心音遥远
+
心包镜活检

鉴别：化脓性心包炎
+
中肿瘤性心包炎
+
心脏损伤综合征

进一步检查：
↑强阳性淋巴细胞比例↑
+
心脏
X
线
+
心脏彩超
+
心电图心包镜活检

治疗原则：一般治疗（吸氧、营养 ）
+
心包穿刺减压
+
抗结核
+
心包切除术（心包
狭 窄）


8
、肠结核

诊断：
=
结核中毒 症状
+
其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）
+
肠梗阻线回盲
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部跳跃征
+
结肠镜（干酪性坏死 ）
+
↑强阳性淋巴细胞比例↑

鉴别：克罗恩病
+
溃疡性结 肠炎
+
阿米巴肠炎
+
右侧结肠癌

进一步检查：抗结核治疗 试验（
2-6
周有效）
+
结肠镜活检找结核分支杆菌

治疗 原则：
一般治疗
（休息、
营养）
+
抗结核
+
对症< br>（抗胆碱能、
纠水电解质酸碱）
+
手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻 、肠漏、诊断困难等）


9
、结核性腹膜炎

诊断：=
结核中毒症状
+
其他（腹痛、
腹壁柔韧感
、腹水腹部肿块、腹 泻）
+
肠梗
阻线钡餐肠粘连↑强阳性淋巴细胞比例↑

鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水
+
克罗恩
+
溃疡性结肠炎
< br>进一步检查：抗结核治疗试验（
2-6
周有效）
+
腹腔镜活检线
B
超排除其他肿瘤

治疗原则：
一般治疗
（休息、
营养）
+
抗结核
+
对症
（抗胆碱能、
纠水电解质酸碱）
+
手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）


10
、肋骨骨折（
4
—
7
肋骨，常合并血气胸
）
诊断：
=
明确外伤史
+
局部固定部位疼痛
+
胸壁畸形反 常呼吸运动（连枷胸）
+
骨
摩擦感
+
胸片

鉴别：胸壁软组织损伤

进一步检查：诊断一般明确

治疗原则：一 般治疗（休息、固定、输液、营养）
+
镇痛（镇痛、镇静剂）
+
清理
呼吸道
+
肋骨钉

抓治疗
+
合并血气胸胸腔闭式引流


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、外伤性血气胸

诊断：
=
明确外伤史
+局部固定部位疼痛、变动体位加剧
+
呼吸急促、心率快、血
压低
+
胸片（胸腔积液与气胸线）

鉴别：结核性胸膜炎
+
恶性胸腔积液

进一步检查：测中心静脉压
+
胸腔穿刺
+
开胸探查

治疗原则：非进行性血气胸

一般治疗
+
抗生素预防
+镇痛（镇痛、镇静剂）
+
胸腔
穿刺或胸胸腔闭式引流）进行性血气胸

及时开胸探查
+
抗休克


12
、高血压
(
原发性占
95%)

诊断：
=
收缩压
>140
舒张压
>90
，分三级合并危险因素

鉴别：主要鉴别是原发还是继 发（肾实质性血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛
细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄）
进一步检查：检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、
眼底检查

治疗原则：控制危险因素（血脂、血糖、吸烟、饮酒）
+
饮食营养运动减肥（减
少钠盐、补充钙钾）
+
降压（利尿剂、β
2
受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞 剂、
、
）

小剂量开始，合理搭配，平稳降压个体化


13
、心绞痛

诊断：
=
发作性胸骨后疼痛
+休息硝酸甘油缓解
+
心电图段改变
+
心肌坏死标记物
正常

鉴别：急性心肌梗死
+
肺动脉栓塞
+
心衰
+
心 脏瓣膜病变

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进一步检查： 动态心电图
+
动态心肌坏死标记物
+
血气分析
+
超声心动图
+
胸片
+
冠
脉造影

治疗原则：一般治疗（休息、 吸氧、心电监护、输液）
+
镇痛（吗啡、硝酸异山
梨酯、β
2
受体阻 滞剂）
+
抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）
+
降压（）
+
介入治疗


14
、心肌梗死

诊断：
=
更强持续性胸痛
+
休息硝酸甘油不缓解
+
心电图段抬高
+< br>心律失常（室早
室速）
+
心肌坏死标记物增高

鉴别：心绞痛
+
主动脉夹层
+
急性肺动脉栓塞
+
急腹症
+
急性心包炎

进一步检查：动态心电图
+
动态心肌坏死标记物
+< br>胸片排除肺梗死
+
超声心动图
+
冠脉造影

治疗原则 ：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护）
+
镇痛（吗啡、硝酸异山梨
酯、罂粟碱）抗 凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）
+
再灌主心肌（介入、
溶栓、冠脉搭桥）< br>+
消除心律失常（电除颤、利多卡因、人工心脏起搏）
+
抗休克
+治疗心衰
+
心梗二级预防


15
急性左心衰

诊断：
=
表现（严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、
粉红色泡沫痰）
+
双肺满布湿性啰音和哮鸣音
+
心衰标志物
B型脑钠离肽
（
>400
）
，
>1500

鉴别 ：支气管哮喘
+
心包积液
+
肝硬化腹水
+
肺水肿

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进一步检查：胸片（弥漫满布大片阴 影）
+
超声心动图
+
放射性核素
+
有创血流动
力学

治疗原则：一般治疗（休息、坐位双腿下垂，正压给氧，酒精抗泡沫）
+
镇 静镇
痛（吗啡）
+
利尿（呋塞米）
+
扩管（硝普钠）
+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、
磷酸二酯酶抑制剂）
+
强心（洋地黄）
+
机械辅助治疗


16
胃食管反流病

诊断：< br>=
症状（烧心、反酸、胸痛）
+
内镜检查（食管粘膜破损并排除其他）
+
食
管值检测（过度酸暴露）治疗试验（
7-14
天有效）

鉴别：引起胸痛的其他（冠心病）
+
食管癌
+
消化性溃疡

进一步检查：
内镜
+
食管值
+
食管
X
线< br>+
食管滴酸试验
（引起烧心反酸胸痛为阳性）
+
食管测压
< br>治疗原则：一般治疗（控制饮食习惯、避免腹压增高等）
+
药物治疗（促胃动力、
H2
、
、抗酸剂）
+
手术（内科无效，胃底折叠术）
+
内 镜治疗（食管扩张）
+
并发
症治疗

注意：促胃动力（多潘立酮、莫 沙必利）
H2
（替丁）
（拉唑）抗酸剂（碳酸氢钠，
氢氧化铝）


17
、急性胃炎

诊断：
=
急性起病
+
病因（感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化）
+
症状（上腹痛、恶心呕吐 、食欲不振，可有呕血黑便）
+
解痉药物可缓解
+
出血
24-48h
内胃镜检查
（胃粘膜急性炎症性病变：
胃粘膜多发糜烂、
溃疡、
、< br>出血灶）

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鉴别：急性胆囊炎
+
急性胰腺炎
+
急性阑尾炎

进一步检查：出血
24-48h
内胃镜检查

治疗原则：一般治疗（ 休息与合理饮食）
+
对症（解痉药物）
+
去除病因（如抗感
染）+
抑制胃酸（
H2
）
+
保护胃粘膜（硫糖铝）
+
出血较多止血（去甲肾上腺素）
输液抗休克


18
、慢性胃炎

诊断：
=
慢性起病反复
+
消化道症状（上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不
振）
+
胃镜（炎症、萎缩、 肠化生）
+
幽门螺杆菌恶性贫血（自身免疫性胃炎）

鉴别：消化性溃疡
+
早期胃癌
+
肝胆胰等疾病

进 一步检查：胃镜活检检测
+
肝胆胰
B
超（）线钡餐造影
+
壁 细胞抗体、内因子
抗体检测

治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）
+< br>根除对症（促胃动力、抑酸抗酸剂、
胃黏膜保护剂）
+
随访（不典型增生）+
手术


19
、消化性溃疡

诊断：
=
慢性过程、周期性、节律性上腹痛（饥饿痛进餐缓解，餐后约
1
小时痛）
+
消化道症状
+
胃镜活检证实溃疡线钡餐出现龛影（确诊价值）
+
长 期用药史

鉴别：慢性胃炎
+
肠结核
+
阿米巴
+< br>溃疡性结肠炎
+
消化道肿瘤（胃癌、结肠癌等）

进一步检查：胃镜活 检线钡餐
+
检测
+
胃液分析、血清胃泌素检测

治疗原则： 一般治疗（休息、营养饮食、药物）
+
药物三联（促胃动力、抑酸抗
酸剂、
胃 黏膜保护剂
+
抗生素）
+
手术
（内科治疗无效或不能耐受、
大出血、
穿孔、
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癌变）


20
、溃疡性结肠炎

诊断：
=
腹泻（
黏液脓血便
）
、腹痛、消化道症状
+
结肠镜活检线 钡餐（连续性病
变、结肠袋消失、铅管状）

鉴别：细菌性痢疾
+
阿 米巴
+
克罗恩
+
大肠癌
+
肠易激综合征

进一步检查：
(
与↑
)(
镜下脓
/
红细胞
)+结肠镜
+X
线钡餐

治疗原则：一般治疗（休息、营养、补液、纠水电解 质酸碱）
+
药物（氨基水杨
酸
/
柳氮磺砒啶、糖皮质激素
/
泼尼松、免疫抑制剂

硫唑嘌呤）
+
手术（内科治
疗无效或不 能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变）


21
、内痔

诊断：
=
病史（无痛性便血，鲜血）
+
静脉团块样异物

鉴别：直肠癌
+
肛门良性肿瘤
+
直肠黏膜脱垂

进 一步检查：直肠指诊
+
结肠镜
+
血尿常规
+
肿瘤标记物
治疗原则：一般治疗（纤维性饮食、大便通畅）
+
止血（
5%
鱼肝油酸钠）
+
手术
（痔切除）

22
、肛裂
< br>诊断：
=
病史（疼痛、便秘、出血）三联征（
肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
）

鉴别：炎症性肠病
+
直肠肛管肿瘤

进一步检查：直 肠指诊
+
结肠镜
+
血尿常规
+
肿瘤标记物

治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）
+
局麻
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后扩肛
+
手术（肛裂切除、肛管内括约肌切断术）


23
、肛门周围脓肿

诊断：
=
病史
（肛周跳动性 疼痛）
+
直肠指诊
（肛周红肿热痛，
中心部位有
波动感
）< br>
鉴别：炎症性肠病
+
直肠肛管肿瘤继发感染

进一步检查： 直肠指诊
+
结肠镜
+
血尿常规
+
肿瘤标记物
+诊断性穿刺

治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）+
抗生
素
+
手术（脓肿切开引流）


24
、肝硬化

诊断：
=
病史（病毒性肝炎、
长期 饮酒、血吸虫病）
+
临床表现
（乏力、食欲不振、
出血倾向、慢性面容、蜘蛛 痣、肝掌、
腹水
）
+
肝脏超声（门、脾静脉直径增宽）
+
上 消化道
X
线（
食管胃底静脉曲张
）
+
肝脏穿刺活检（
假小叶
）
+
脾大

鉴别：结核性
/
化脓性腹膜炎
+
肿瘤性腹水
+
原发性肝癌

进一步检查：
血尿常 规
+
肝功能腹水穿刺
+
肝脏超声
+
上消化道
X线
+
内镜
+
肝脏穿
刺活检
+
腹腔镜直视活检< br>
治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）
+
腹水（利尿、
、放腹水 、输注白蛋白）
+
手术
（分流术、
断流术、
脾切除）
+并发症治疗
（上消化道出血、
自发性腹膜炎、
肝性脑病、肝肾综合征）
+
肝移植（晚期肝硬化）


25
、急性胆囊炎
（胆石症）

诊断：
=
诱因（油 腻饮食）
+
发作性右上腹剑突下疼痛（向右腰背部放射）
征阳性
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超（见结石）
+
↑中性粒
+
腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）

鉴别：消化性溃疡穿孔
+
急性胰腺炎
+
其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）
、胆总
管结石（胆管炎）< br>
进一步检查：腹部
B
超线腹部平片
+
血尿淀粉酶

治疗原则：非手术治疗（禁食、抗炎、解痉止痛、输液）
+
手术（胆囊切除）


26
、急性梗阻性化脓性胆管炎
（胆总管结石）

诊断：
三联征
（寒战、高热、黄疸）
+
休克
+
中枢神经受抑制（< br>五联征
）

鉴别：医源性胆道损伤
+
胆道下段肿瘤

进一步检查：腹部
B
超
+
术前准备检查

治疗原则 ：抗感染抗休克
+
积极术前准备
+
急诊开腹探查（总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流）


27
、急性胰腺炎

诊断：=
诱因（胆石症、饮酒暴饮暴食）
+
表现（腹痛首发解痉药不缓解、腰背部
放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱征阳性
+
急性腹膜
炎< br>+
血尿淀粉酶增高
+
预后不良提示（血钙
<2
血糖
> 11.2
）
+
腹腔穿刺发现高淀粉
酶活性腹水

鉴别：消化 性溃疡穿孔
+
其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）
、胆总管结石（胆管
炎）< br>+
心梗

进一步检查：动态血尿淀粉酶血脂肪酶
+
腹部平片超 （诊断胰腺坏死最佳方法）

治疗原则：一般治疗（心电监护、给氧、禁食与肠外营养、胃肠减压、输液抗休
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克、
、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药 ）
+
抑制胰腺分泌与抑制胰酶
活性（生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂）
+
内经下括约肌切开术
+
外科（腹腔灌洗、手术）


28
、急性阑尾炎

诊断：
=
转移性右下腹疼痛
+
右下腹
麦氏点
压痛反跳痛腹肌紧张
+
↑中性粒、核左
移+
伴恶心呕吐、发热腹胀
+

鉴别：其他急腹症（消化性溃疡穿孔、肠梗 阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外
孕黄体破裂）

进一步检查：血尿便常规
+
腹部
B
超
X
线
+
女性育龄期血尿淀粉酶

治疗原则：手术治疗（阑尾切除、浓重切开引流）
+
非手术治疗（单纯行阑尾炎
休息、营养、抗生素）


29
、消化性溃疡穿孔
（合并急性弥漫性腹膜炎）

诊断：
=
消化性溃疡病史
+
腹膜刺激征线（隔下游离气体）
+
诊断性穿刺（ 食物残
渣胃液）

鉴别：其他急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破
裂）

进一步检查：
X
线（隔下游离气体）
+
诊断性穿刺（食物残渣胃液）
+
女性育龄期
血尿淀粉酶
+
腹部
B
超
< br>治疗原则：一般治疗（禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感
染、抑酸）
+
手术治疗（穿孔修补术
+
胃大部切除术）

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30
、肠梗阻

诊断：
=
病史（腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症）
+
症状（腹胀腹痛、< br>呕吐、停止排气）
+
体征（腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢
进或消失）
+
腹部
X
线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）线钡剂灌肠

鉴别：消化性溃疡穿孔
+
急性胰腺炎
+
胆石症胆囊炎+
急性阑尾炎
+
肠道恶性肿瘤
+
肠道结核

进 一步检查：腹部
X
线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）线钡剂灌肠
+
诊断性腹穿
+
腹部
B
超

治疗原则：一般治疗（禁食、胃肠 减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱）
+
手术（开
腹探查、解除梗阻）


31
、异位妊娠

诊断：
=
停经史
+< br>症状（腹痛、阴道流血、晕厥、休克）
+
宫颈举痛
+
后穹窿饱满
触痛
+
扪及肿块
+
血尿β阳性超（宫内正常，宫外有心管博动）

鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转

进一步检查： 血尿β超
+
后穹窿穿刺
+
腹腔镜检查
+
子宫内膜病检

治疗原则：期待疗法
+
药物治疗（化疗、中药）
+
手术（腹腔镜
+
开腹—剥离修补
或根治性切除）


32
、卵巢囊肿蒂扭转

诊断：
=
体位改变后突发一侧下腹 剧痛
+
恶心呕吐、
休克
+
双合诊扪及压痛包快
（张
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执业医师考试病例分析

力较高）

鉴别：异位妊娠破裂
+
黄体破裂
+
急性盆腔炎

进 一步检查：腹部
B
超
+
血清
125+
术前常规化验

治疗原则：一般治疗
+
急诊开腹手术


33
、急性盆腔炎

诊断：
=
常见症状（发热、腹痛、阴道 分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠
刺激征、急性面容）
+
妇检（阴道脓性分泌物 、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等）

鉴别：异位妊娠
+
卵巢囊肿蒂扭转+
其他急腹症急性阑尾炎等

进一步检查：超及腹腔镜
+
分泌物培养与药敏

治疗原则：一般治疗 （休息、半坐卧位、物理降温）
+
抗生素治疗
+
必要时手术治
疗

34
、食管癌

诊断：
=
进行性吞咽困难
+
纤维食管镜活检
+
食管吞钡
X
线双重对比造影

鉴别：食管炎
+
食管橲室
+
食管静脉曲张
+
食管良 性肿瘤
+
喷门失驰症

进一步检查：纤维食管镜活检
+
食管 吞钡
X
线双重对比造影骨扫描
+
肿瘤标记物

治疗原则：一 般治疗（休息、营养能量支持）
+
手术（食管切除、食管弓上吻合）
+
放化疗


35
、胃癌

诊断：
=
相关病史（胃 溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血）
+
症状
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