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医学临床病例分析题

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-23 17:34

宝宝为什么经常吐奶-

2021年1月23日发(作者:霍树棠)
病例分析

1.
高血压性心脏病病例分析



[病例摘要]





男性,
61
岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月



五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约
1
小时稍有缓 解。以后自
觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在
当地 诊断为

心律不整

,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年
前发现高血压(170/100mmHg
)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝炎病 史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟
40
年,不饮酒。



查体:
T37.1
℃,

P72

/
分,
R20

/
分,
Bp 160/96mmHg
,神清合作, 半卧
位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩
清,左肺可 闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率
92

/
分,心前区可
闻Ⅲ
/6
级收缩期吹风样杂音;
腹软,
肝肋下
2.5cm

有压痛,
肝颈静脉反流征

+


脾未及,移动 浊音(
-
),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。



化验:血常规
Hb129g/L


WBC6.7×
109/L


尿蛋白(++),比重
1. 016

镜检(
-
),
BUN

7.0mmol/ L


Cr

113umol/L


肝功能
ALT 56u/L


TBIL

19.6umol/L.


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能
IV




2.
高血压病Ⅲ期(
2
级,极高危险组)



3.
肺部感染



(二)诊断依据



1.
高血压性性心脏病:

高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,
不能


平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢
水肿);心脏向两侧扩大 ,心律不整,心率
>
脉率



2.
高血压病Ⅲ期(
2
级,极高危险组)

二十余年血压高(
170/100mmHg
);

现在
Bp160/100mmHg
;心功能
IV




3.
肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
冠心病



2.
扩张性心肌病



3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全



三、进一步检查(
4
分)



1.
心电图、超声心动图



2.X
线胸片,必要时胸部
CT


3.
腹部
B


1




4.

A/G



K+

Na+

Cl-


四、治疗原则(
3
分)



1.
病因治疗:合理应用降血压药



2.
心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药



3.
对症治疗:控制感染等



2
:左侧肺炎病例分析



[病例摘要]



男性,
63
岁,工人,发热、咳嗽五天



患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达
40
℃,伴咳嗽、咳痰,痰量 不
多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热
止咳药后,< br>体温仍高,

38
℃到
40
℃之间波动。
病后纳差,
睡眠差,
大小便正常,
体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。



体检:
T38.5
℃,

P100

/
分,
R20

/
分,
Bp120/80mmHg .
发育正常,营养
中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃 体
不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增
强,可闻湿性 罗音,心界不大,心率
100

/
分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。


化验:
Hb130g/L


WBC11.7109/L


分叶
79%
,嗜酸
1%
,淋巴
20%

plt210109/L
,尿常规(
-
),便常规(
-




[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)



(二)诊断依据



1.
发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰



2.
左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音



3.
化验血
WBC
数增高,伴中性粒细胞比例增高



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等



2.
急性肺脓肿



3.
肺癌



三、进一步检查(
4
分)



1.X
线胸片



2.
痰培养
+
药敏试验



四、治疗原则(
3
分)



1.
抗感染:抗生素



2.
对症治疗



3
:急性一氧化碳中毒病例分析



[病例摘要]



男性,
65
岁,昏迷半小时



半小时前晨起其 儿子发现患者叫不醒,
未见呕吐,
房间有一煤火炉,
患者一
人单住,
昨晚还一切正常,
仅常规服用降压药物,
未用其他药物,
未见异常药瓶。
既往 有高血压病史
5
年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史


查体:
T36.8
℃,
P98

/
分,
R24

/
分,
Bp160/90mmHg
,昏迷,呼之不应,
皮 肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径
3mm
,对光
反射灵 敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(
-
),心界不大,心率
98
次< br>/
分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(
-
), 布
氏征(
-
),双巴氏征(
+
),四肢肌力对称



化验:血
Hb130g/L

WBC6.8×
109/L


N68%

L28%

M4%
,尿常 规(
-
),
ALT

38IU/L


T P

68g/L

Alb

38g/L


TBIL

18umol/L


DBIL

4umol/L


Scr

98umol/L

BUN

6mmol/L



K+

4.0mmol/L


Na+


140mmol/L


Cl-


98mmol/L


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
急性一氧化碳中毒



2.
高血压病
I
期(
1
级,中危组)



(二)

诊断依据



1.
急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖
尿病病史及服用安眠药等情况,
房间内有一煤火炉,
有一氧化碳中毒来源,
无其
他中毒证据



2.
高血压病
I
期(
1
级,中危组)

血压高于正常,而未发现引起血压增高的
其他原因,未见脏器损害的客观证据



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
脑血管病



2.
其他急性中毒:安眠药等中毒



3.
全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷



三、进一步检查(
4
分)



1.
碳氧血红蛋白定性和定量试验



2.
血气分析



3.

CT


四、治疗原则(
3
分)



1.
吸氧,有条件高压氧治疗



急性心肌梗死

糖尿病
2
型病例分析



[病例摘要]



男性,
65
岁,持续心前区痛
4
小时。



4
小时前即午饭后突感心前区痛,
伴左肩臂酸胀,
自含硝酸甘油< br>1
片未见好转,
伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史
6
年 ,最高血压
160/100mmHg

未规律治疗,糖尿病病史
5
年 ,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟
10
年,每日
20
支左右,不 饮酒。



查体:
T37
℃,
P100

/
分,
R24

/
分,
Bp150/90mmH g
,半卧位,无皮疹及
出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒 张,心
叩不大,心律
100

/
分,律齐,心尖部Ⅱ
/6< br>级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两
肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。< br>


化验:
Hb134g/L


WBC9.6×
109/L


分类:中性分叶粒
72%< br>,淋巴
26%

单核
2%




plt 250×
109/L


尿蛋白微量,尿糖(
+< br>),尿酮体(
-
),镜检(
-




[分析]



一、诊断及诊断依据



(一)诊断



1.
冠心病

急性心肌梗死

心不大

心律齐

急性左心衰竭



2.
高血压病Ⅲ期(
1
级,极高危险组)



3.
糖尿病
2




(二)诊断依据

1.
老年男性,持续心绞痛
4
小时不缓解,口服硝酸甘油无效



2.
有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音



3.
高血压病Ⅲ期(
1
级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心 病危险因素



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
心绞痛



2.
高血压心脏病



3.
夹层动脉瘤



三、进一步检查(
4
分)



1.
心电图、心肌酶谱



2.
床旁胸片、超声心动图



3.
血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析



四、治疗原则(
3
分)



1.
心电监护和一般治疗:包括吸氧等



2.
治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂



3.
溶栓和抗凝治疗



4.
糖尿病治疗可加用胰岛素



5.
高血压暂不处理,注意观察



4
:胃癌病例分析



[病例摘要]



男性,
52
岁,上腹部隐痛不适
2




2
月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,
无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按

胃炎

进行治疗,稍好转。近半月自觉乏
力,
体重较
2
月前下降
3
公斤。
近日大便色黑。< br>来我院就诊,

2
次大便潜血

+

查血
Hb96g/L


为进一步诊治收入院。



既往:吸烟
20
年,
10

/
天,其兄 死于

消化道肿瘤



查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及 肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,
心肺未见异常,
腹平坦,
未见胃肠型及蠕动波,< br>腹软,
肝脾未及,
腹部未及包块,
剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(
-
),肠鸣音正常,直肠指检未及
异常。



辅 助检查:上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影,位于胃轮廓
内 ,周围粘膜僵硬粗糙,腹部
B
超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

胃癌



(二)诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次(
+




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胃溃疡



2.
胃炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
胃镜检查,加活体组织病理




:了解肝、腹腔淋巴结情况



3.
胸片



四、治疗原则(
3
分)



1.
开腹探查,胃癌根治术



2.
辅助化疗



2.
防治脑水肿、改善脑组织代谢



3.
对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染



4.
防治并发症和预防迟发性神经病变



5
:梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌病例分析



[病例摘要]



男性,
53
岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院



半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,
但无明显 纳差、
腹痛及发热等表现,
因既往有胆石症病史,
故自行服用消炎利胆
片及头 孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检
查:
ALT 145IU/L


AST 105IU/L


ALP 355IU/L


GGT 585IU/L


Tbil 80μmol/L


Dbil 68μmol/L


Glu 7.80

mmol/L

B
超提示肝内胆管扩张 ,胆囊
13×

6cm3


肝外胆道受气体影响显示不 清,发病以来体重下降
3kg.
否认既往肝炎、结核、胰
腺病史,否认药物过敏史,查 体:
T36.8
℃,
P70

/
分,
Bp110/ 79mmHg
,发育良
好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不 大,巩
膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺
清,未闻 及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可
触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠 鸣音
3-5

/
分。



辅助检查:
Hb102g/L


WBC10.5×
109/L


中性
73%
,淋 巴
24%
,单核
3%

尿胆红素(
+
),尿胆原(
+
),便
Rt

-
),
HbsAg
-
),

肝功能、
B
超检查
已如上述。



[分析]



6
:右输尿管结石病例分析



[病例摘要]



男性,
55
岁,右侧腰痛伴血尿
3
个月



3
个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、
尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1

B
超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(
IVP
)右< br>肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大
便正常。近
2
年来有时双足趾红肿痛,疑有

痛风

,未作进一步检查。否认肝炎 ,
结核等病史。吸烟
30
余年,
1

/




查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异
常。



腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(
+
),叩痛(
+
)。右输尿管走行
区平脐水平,有深压痛。



化验: 血常规正常,尿
pH5.0
,尿蛋白(
+
),
RBC30-50/< br>高倍,
WBC2-4/
高倍,血肌肝
141umol/L
,尿素
8.76mmol/L


尿酸
596mmol/L
(正常
90-360mmol/L


肝功能正常,
电解质无异常。
24 hr
尿酸定量
1260mg
(正常
<750


B
超:
右肾盂扩张,
皮质厚度变薄,
未见结石影,
右输尿管上段扩张,
内径
1.2-1.5cm.
左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至 第
5
腰椎水平受阻,
注入造影剂在受阻水平有一
2.6cm×
1.5 cm
大小充盈缺损,上段输尿管显着扩张。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
右输尿管结石(尿酸结石)



2.
右肾积水,肾功能轻度受损



(二)诊断依据



1.
右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有

痛风

病史



2.
右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛



3. B
超及
IVP
所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张



4.
血尿酸及尿尿酸均增高,尿
pH5.0.


二、鉴别诊断(
5
分)



1.
输尿管肿瘤



2.
阑尾炎



3.
尿路感染



三、进一步检查(
4
分)




检查



2.
输尿管镜检查



四、治疗原则(
3
分)



1.
碎石治疗或输尿管切开取石



2.
术后积极采取预防结石复发的措施



7
:胃癌病例分析



[病例摘要]



男性,
52
岁,上腹部隐痛不适
2




2
月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,
无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按

胃炎

进行治疗,稍好转。近半月自觉乏
力,
体重较
2
月前下降
3
公斤。
近日大便色黑。< br>来我院就诊,

2
次大便潜血

+

查血
Hb96g/L


为进一步诊治收入院。



既往:吸烟
20
年,
10

/
天,其兄 死于

消化道肿瘤



查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及 肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,
心肺未见异常,
腹平坦,
未见胃肠型及蠕动波,< br>腹软,
肝脾未及,
腹部未及包块,
剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(
-
),肠鸣音正常,直肠指检未及
异常。



辅 助检查:上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影,位于胃轮廓
内 ,周围粘膜僵硬粗糙,腹部
B
超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

胃癌



(二)诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次(
+




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胃溃疡



2.
胃炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
胃镜检查,加活体组织病理




:了解肝、腹腔淋巴结情况



3.
胸片



四、治疗原则(
3
分)



1.
开腹探查,胃癌根治术



2.
辅助化疗



8
:急性前壁心肌梗死病例分析



[病例摘要]



男性,
55
岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐
2
小时



患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死 感,休息与
口含硝酸甘油均不能缓解,
伴大汗、
恶心,
呕吐过两次,
为胃内容物,
二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟
20
余年,每天
1




查体:
T36.8
℃,

P100

/
分 ,
R20

/
分,
BP100/60mmHg
,急性痛苦病 容,
平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,
心界不大, 心率
100

/
分,有期前收缩
5-6

/
分,心尖部有
S4
,肺清无罗音,腹
平软,肝脾未触及,下肢不肿。



心电图示:
STV1-5
升高,
QRSV1-5

Qr
型,
T
波倒置和室性早搏。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断:

冠心病



急性前壁心肌梗死



室性期前收缩



心功能Ⅰ级



(二)诊断依据:



1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无 效,有吸烟史
(危险因素)



2.
心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩



3.
查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有
S4


二、鉴别诊断(
5
分)



1.
夹层动脉瘤



2.
心绞痛



3.
急性心包炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
继续心电图检查,观察其动态变化



2.
化验心肌酶谱



3.
凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗



4.
化验血脂、血糖、肾功



5.
恢复期作运动核素心肌 显像、心血池、
Holter
、超声心动图检查,找出高
危因素,作冠状动脉造影与介 入性治疗



四、治疗原则(
3
分)



1.
绝对卧床休息
3-5
天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅



2.
溶栓治疗:发病
6
小时内,无出凝血障碍及溶栓 禁忌证,可用尿激酶、链
激酶或
t-PA
溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用

肝素静滴,口服阿期匹林



3.
吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多
卡因



4.
有条件和必要时行介入治疗



9
:缺铁性贫血

消化道肿瘤病例分析



[病例摘要]



男性,
56
岁,心慌、乏力两个月



两个月前 开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病
后进食正常,但有时上腹不适。不挑食 ,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消
瘦,既往无胃病史。



查体:
T36.5
℃,
P96

/
分,
R18
/
分,
Bp130/70mmHg
,贫血貌,皮肤无出
血点和 皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率
96

/
分,律齐,< br>心尖部Ⅱ
/6
级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢
不肿。



化验:
Hb75g/L

RBC3 .08×
1012/L

MCV76fl


MCH24p g

MCHC26%

网织红细胞
1.2%

< br>WBC8.0×
109/L
,分类中性分叶
69%
,嗜酸
3%
,淋巴
25%
,单

3%

plt
136×
109/L
,大便隐血(
+
),尿常规(
-
) ,血清铁蛋白
6μg/L
,血
清铁
50μg/dl
,总铁结合力450μg/dl.



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
缺铁性贫血



2.
消化道肿瘤可能大



(二)诊断依据



1.
贫血症状:心慌、乏力;小细胞 低色素性贫血;大便隐血(
+
);有关铁
的化验支持诊断



2.
病因考虑消化道肿瘤:
依据:
中年以上男性,
有时胃 部不适,
但无胃病史;
逐渐发生贫血,体重略有减轻



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
消化性溃疡或其他胃病



2.
慢性病性贫血



3.
海洋性贫血



4.
铁粒幼细胞性贫血



三、进一步检查(
4
分)



1.
骨髓检查和铁染色



2.
胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜



3.
血清癌胚抗原
CEA




4.
腹部
B
超或
CT


四、治疗原则(
3
分)



1.
去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术



2.
补充铁剂



3.
若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞



10
:肺
结核病
倒分析



[病例摘要]



女性,
59
岁,间断咳嗽、咳 痰
5
年,加重伴咯血
2
个月。



患者
5
年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,
1
个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为

浸润型肺结核

,肌注链霉 素
1
个月,口服利福平、雷米封
3
个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一 直咳嗽,
少量白痰,未再复查胸片。
2
个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗 、
胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往
6
年前查出血糖高,< br>间断用过降糖药,无药物过敏史。



查体:
T37.4
℃,

P94

/
分,
R22

/
分,
BP130/80mmHg
,一般稍弱,无 皮
诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少
量湿罗音,心 叩不大,心率
94

/
分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,
下肢不肿。



化验:

Hb 110g/L


WBC 4.5109/L


N 53%


L47%


plt 210109/L


ESR
35mm/h
,空腹血糖
9 .6mmol/L
,尿蛋白(-),尿糖(
++




[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

1.
肺结核(浸润型慢性纤维空洞型)



2.
糖尿病
2




(二)诊断依据



1.5
年结核病史,治疗不彻底,近
2
个月来加重伴咯血,血沉快



2.
查体,有低热,两肺上部有异常体征



3.
有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(
++




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
支气管扩张



2.
肺脓肿



3.
肺癌



三、进一步检查(
4
分)



1.X
线胸片



2.
痰找结核菌,
必 要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,
支气管内膜活检,
血清结核抗体检测



3.
检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后
2
小时血糖 ,糖化血红蛋白测定



四、治疗原则(
3
分)



1.
正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能



2.
积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素



11
:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

高血压病
3
级病例分析



[病例摘要]



男性,
60
岁,心前区痛一周,加重二天



一 周前开始在骑车上坡时感心前区痛,
并向左肩放射,
经休息可缓解,
二天
来走 路快时亦有类似情况发作,每次持续
3-5
分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊
治来诊, 发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压
病史
5
年,血压
150-180/90-100mmHg

无冠心病史,
无药物过敏 史,
吸烟十几年,
1

/
天,其父有高血压病史。



查体:
T36.5
℃,
P84

/< br>分,
R18

/
分,
Bp180/100mmHg
, 一般情况好,无
皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率
84

/
分,律齐,无杂音,
肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)



心界不大

窦性心律

心功能Ⅰ级



2.
高血压病Ⅲ期(
3
级,极高危险组)



(二)诊断依据



1.
冠心病:典型心绞痛发作,既往 无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力
活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解

查体:心界不大,心律齐,无心力
衰竭表现



2.高血压病Ⅲ期

3
级,
极高危险组)
血压达到
3
级,
高血压标准
(收缩压
≥180

mmHg
)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
急性心肌梗死



2.
反流性食管炎



3.
心肌炎、心包炎



4.
夹层动脉瘤



三、进一步检查(
4
分)



1.
心绞痛时描记心电图或作
Holter


2.
病情稳定后,病程大于
1
个月可作核素运动心肌显像



3.
化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱



4.
眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影



四、治疗原则(
3
分)



1.
休息,心电监护



2.
药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药



3.
疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时
PTCA
治疗



12
:急性重症胰腺炎病例分析



[病例摘要]



女性,
60
岁,上腹痛
2




2
天前进食后
1
小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,
仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,
吐后腹痛无减轻 ,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异
常。
既往有胆石症多年,
但无慢性上腹痛史,
无反酸、
黑便史,
无明确的心、
肺、
肝、肾病 史,个人史、家族史无特殊记载。



查体:
T39
℃,
P104

/
分,
R19

/
分,
Bp130/80mmHg
,急性病容,侧卧卷
曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触 及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹
平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy
征阴
性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿 。



化验:血
Hb120g/L


WBC22×
109/L


N86%


L14%


plt110×
109/L.
尿
蛋白 (
±
),
RBC2-3/
高倍,尿淀粉酶
32U

Winslow
法),腹平片未见膈下游离
气体和液平,肠管稍扩张,血清
/L.


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

急性重症胰腺炎



(二)诊断依据



1.
急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减



2.
查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象



3.
化验血
WBC
数和中性比例增高、腹平片结果不支 持肠穿孔和明显肠梗阻



4.
既往有胆结石史



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
溃疡病急性穿孔



2.
急性肠梗阻



3.
急性胃炎



4.
慢性胆囊炎急性发作



三、进一步检查(
4
分)



1.
腹部
B
超和
CT
扫描



2.
若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定



3.
血清淀粉酶活性、血糖、血
Ca2+

K+

Na+< br>、
Cl-


4.
血气分析、血清正铁白蛋白



5.
肝肾功能



四、治疗原则(
3
分)



1.
减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素



2.
对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)



3.
抗生素



4.
支持疗法:输液、营养支持、镇痛



5.
必要时手术治疗



13
梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤病例分析



[病例摘要]



女性,
61
岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。



1
月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,
经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠
无明显变化。
6
年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。



查体:< br>发育营养正常,
巩膜、
皮肤明显黄染,
浅表淋巴结无肿大,
心肺正常,
上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌
紧张,
肝脾未及,
未扪及包块,
Murphy


-


无移动性浊音,
肠鸣正常。
[医
学教育网

搜集

整理]



本院
B
超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm
,肝总管直径
0.8cm
,胆总管内未
见结石。实验 室检查:
WBC11.4×
109/L


HGB134g/L,中性粒细胞
78%
,尿胆
红素
6mg/ 252IU/L


TBIL 233μmol/L


BDIL 141.2μmol/L.



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤



胆道结石待除外



(二)诊断依据



1.
黄疸伴有大便颜色变浅



2.
血清直接胆红素(
DBIL
)升高,尿胆红素阳性



3.B
超示肝内胆管扩张



4.
胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎



2.
胆道炎症或结石



3.
肝胰肿瘤



三、进一步检查(
4
分)



1.
影像学检查:
CT

MRI


2.
必要时以
PTC
(经皮经肝胆道造影)协助



四、治疗原则(
3
分)



1.
手术探查

切除肿瘤或引流



2.
体外引流:经皮经肝胆道引流



备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌:



14
:胃溃疡,合并出血病例分析



[病例摘要]



男性,
75
岁,间断上腹痛< br>10
余年,加重
2
周,呕血、黑便
6
小时



10
余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续
2-3< br>小时,
可自行缓解。
2
周来加重,纳差,服中药后无效。
6
小 时前突觉上腹胀、恶心、头
晕,
先后两次解柏油样便,
共约
700g

并呕吐咖啡样液
1
次,

200ml

此后心悸 、
头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期
体重略下降。
既往
30
年前查体时发现肝功能异常,
经保肝治疗后恢复正常,
无手
术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好



查体:
T36. 7
℃,
P108

/
分,
R22

/分,
Bp90/70mmHg

神清,
面色稍苍白,
四肢湿冷,
无出血点和蜘蛛痣,
全身浅表淋巴结不大,
巩膜无黄染,
心肺无异常。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包
块,肝脾未及,腹水征 (
-
),肠鸣音
10

/
分,双下肢不肿。



化验:
Hb

82g/L

WBC5 .5×
109/L
,分类
N69%

L28%

M 3%

plt

300

×
109/L
,大便隐血强阳性。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
胃溃疡,合并出血



2.
失血性贫血,休克早期



(二)诊断依据



1.
周期性、节律性上腹痛



2.
呕血、黑便,大便隐血阳性



3.
查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小



82g/L

<120g/L




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胃癌



2.
肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血



3.
出血性胃炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
急诊胃镜



2.X
线钡餐检查(出血停止后)



3.
肝肾功能



四、治疗原则(
3
分)



1.
对症治疗



2.
抗溃疡病药物治疗



3.
内镜止血、手术治疗



15
:胆总管结石

化脓性胆管炎病例分析



[病例摘要]



男性,
69
岁,右上腹痛反复 发作
3
年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染
1




6
年前因

胆囊结石、胆囊炎

行胆囊造瘘术,
3月后切除胆囊,术后胆绞痛症
状消失。
3
年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻 后引起,无发热及黄疸。近
2
年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛, 伴轻度皮肤黄
染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温
3 9
℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。



既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。



查体:
T39
℃,
P88

/
分,
BP100/70mmHg.< br>神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平
坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右 上腹压痛,无
肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素
30umol/L,直接胆红

14.90umol/L


余肝功能、电解质均在正常范围,
Hb 150g/L


WBC

29.7×
109/L


PLT246×
109/L.


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
胆总管结石



2.
并发:化脓性胆管炎



梗阻性黄疸



(二)诊断依据



1.
反复发作右上腹绞痛,近期出现
Charcot
三联征




(直胆)及
WBC
升高



3.
有胆囊结石二次手术史



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胆道损伤导致的狭窄、梗阻



2.
胆道下端肿瘤



三、进一步检查(
4
分)



1.B
超、
CT


2.
发作期避免应用
ERCP

PTC


四、治疗原则(
3
分)



1.
抗感染措施



2.
急诊开腹探查,总胆管探查,引流



备注:
B
超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径
0.7cm
,胆总管内

2.1cm
,壁增厚,于其下端可探及一
1.6×
1.2cm
结石< br>


16
:糖尿病
2
型病例分析



[病例摘要]



女性,
67
岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月



十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达
4000ml
,伴尿量增 多,主
食由
6

/
日增至
1

/
日,
体重在
6
个月内下降
5kg

门诊查血糖
12 .5mmol/L


尿糖

++++
),服用降糖药物治 疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查


度白内障,视网膜有新生血管

一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴
下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往
7
年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人
史和家族史无特殊。



查体:
T36
℃,
P78

/
分,
R18

/
分,
Bp160/100mmHg


无皮疹 ,浅表淋
巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹
平软, 肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,
Babinski

(< br>-
)。



化验:血
Hb123g/L


WBC6.5×
109/L


N65%

L35 %

plt235×
109/L
,尿
蛋白(
+
), 尿糖(
+++
),
WBC0-3/
高倍,血糖
13mmol/L
BUN7.0mmol/L


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
糖尿病
2
型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病



2.
高血压病
I
期(
2
级,中危组)



(二)诊断依据



1.
糖尿病
2< br>型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,
起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖
≥7.0mmol/L.
③糖尿病史
10
年以上,有白内障。
④下肢 麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经
病变。⑤糖尿病史
10
余年以上,尿蛋白(
+




2.
高血压病
I
期(
2
级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
糖尿病
1




2.
肾性高血压



3.
肾病综合征



三、进一步检查(
4
分)



1.24
小时尿糖、尿蛋白定量



2.
糖化血红蛋白及胰岛素和
C
肽释放试验



3.
肝肾功能检查,血脂检查



4.
眼科检查



5.B
超和超声心动图



四、治疗原则(
3
分)



1.
积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动



2.
对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理



3.
控制血压:降压药物,低盐饮食



17
:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析



[病例摘要]



男性,
65
岁,间断尿频、尿 急、尿痛、腰痛和发热
32
年,再发加重
2




32
年前因骑跨伤后

下尿路狭窄


间断发作尿频、
尿急、
尿痛,
有时伴腰痛、
发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作< br>1-2
次。入院前
2
天无明显诱因发
热达
38
-39
℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,
自服氟哌酸无效, 为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重
无明显变化。
既往
47< br>年前患

十二指肠溃疡


经治疗已愈,
无结核病密切接 触史,
无药物过敏史。



查体:
T38.9
℃ ,
P120

/
分,
R20

/
分,Bp120/80mmHg
,急性热病容,无
皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不 肿,心肺无异常,腹平软,下腹部
轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(
+< br>),双下肢不肿。



化验:血
Hb132g/L


WBC28.9×
109/ L
,中性分叶
86%
,杆状
5%
,淋巴
9%
尿蛋白(
+
),
WBC
多数
/
高倍,可见脓球和白细胞 管型,
RBC5-10/
高倍。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

慢性肾盂肾炎急性发作



(二)诊断依据



1.
反复发作的尿路刺激症状,伴腰 痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有
下尿路引流不畅因素



2.
下腹部轻压痛,双肾区叩痛(
+



3.

WBC
数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(
+
),尿< br>WBC
多数,可见
脓球和
WBC
管型



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
下尿路感染



2.
肾、尿路结核



3.
尿道综合征



4.
慢性肾小球肾炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数
+
药敏试验



2.
肾功能(
BUN

Scr
,尿浓缩试验,尿 渗透压,血尿
2-MG




3.
泌尿系影像学检查(
IVP
),
B




四、治疗原则(
3
分)



1.
抗感染治疗:合理有效抗生素



2.
去除诱因,防止复发



18
急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析



[病例摘要]



男性,
50
岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天



患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,
初起时觉剑突下偏右呈发作
性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴
恶心、呕吐,吐出胃内容 物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深
呼吸,更不敢使腹部受压。
12
小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升
高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状, 未予治疗。既往无类似腹
痛,无溃疡病史。



查体:体温
38.9
℃,
BP110/80mmHg

P110

/
分,
R32

/
分。急病容,右侧
卧位,全身皮肤及巩膜可 疑黄染,头颈心肺(
-
),全腹膨隆,伴明显肌紧张及
广泛压痛,
反跳痛。< br>肝脾触诊不满意,
肝浊音界在右第六肋间,
移动性浊音

±


肠鸣音弱。



辅助检查:
Hb96.1g/L


WBC18.9×
109/L


AST 211U/L

BUN 9.9mmol/L


TBIL 30μmol/L


DBIL 12μmol/L


血 钙
1.75mmol/L.
卧位腹平片示肠管充气扩
张,肠间隙增宽。
B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊


2cm
大小,壁

0.4cm
,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径
0.9cm
, 胰腺形态失常,
明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
急性弥漫性腹膜炎:

急性胰腺炎



2.
胆囊炎、胆石症



(二)诊断依据



1.
急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧



2.
全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征




升高,血钙下降



4.
影像学检查所见:
B
超、腹平片



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
消化道穿孔



2.
急性胆囊炎



3.
急性肠梗阻



三、进一步检查(
4
分)



1.
血尿淀粉酶



2.
腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定



3.
腹部
CT


四、治疗原则(
3
分)



1.
禁食,胃肠减压



2.
适当应用抗生素及生长抑素类制剂



3.
密切观察病情,有感染征象时,可手术探查



备注 :腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶
1240U/L
,血淀粉酶
2347U/L
尿淀粉酶
960U/L


19
:梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析



[病例摘要]



男性,
50
岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热

3
个月而入院



患者
3
个月前无明显 诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,
伴发烧
38
℃左右,
次日发现巩膜、
皮肤黄染,
于当地医院应用抗生素及利胆药物
后,症状缓解。随后2
个月又有类似发作
2
次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状
减轻。为求 进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因

慢性胆囊炎、胆囊结石

行胆囊切除术 。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史



查体:一般情况好,发育营养中等, 神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋
巴结无肿大,

头颈心肺无异常。腹平软,肝脾 未触及,无压痛或反跳痛
Murphy
征(
-
),肝区无叩痛,移动性浊音(
-
),肠鸣音正常



实验室检查:
WBC5.0109/L


BHb161g/L
,尿胆红素(
-
),

TBIL
(总胆
红素)
29
.8μmol/L


(正常值
1.7-20.00
),

DBIL
(直接胆红素 )
7.3μmol/L
(正
常值
<6.00
);
B
超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,
胆总管内径约
1.2cm
,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆
总管



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

梗阻性黄疸:胆总管结石



(二)诊断依据



1.
间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧



2.
餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现



3.
有胆囊结石病史



4.
实验室检查有轻度黄疸所见



5.B
超示胆总管可疑扩大



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸



2.
肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主



三、进一步检查(
4
分)



1.
发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查



2.
影像学检查:
CT
、钡餐



3.
必要时以
ERCP
或内镜超声协助



四、治疗原则(
3
分)



1.
开腹探查

总胆管切开探查,引流



2.

EPT
手术



备注:总胆管下端结石,经
ETP
切开取石



20
:急性阑尾炎病例分析



[病例摘要]



女性,
26
岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时




2001

3

12
日入 院患者于入院前
24
小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出
现腹部不适,呈阵发性并伴有 恶心,自服
654-2
等对症治疗,未见好转,并出现
呕吐胃内容物,
发热及 腹泻数次,
为稀便,
无脓血,
体温
37-38.5
℃,
来我 院急诊,
查便常规阴性,按

急性胃肠炎

予颠茄、黄连素等治疗,晚间 ,腹痛加重,伴发

38.6
℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊 ,查血象
WBC21×
109/L
,急收入院。



查体:
T38.7
℃,

P120

/
分,
BP 100/70mmHg
,发育营养 正常,全身皮肤
无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无
黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率
120

/
分,律齐未闻及杂 音,双
肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围
为着,无 明显肌紧张,肠鸣音
10-15

/
分。



辅助检查:
Hb 162g/L


WBC 24.6×
1 09/L
,中性分叶
86%
,杆状
8%
,尿常
规(
-
),大便常规:稀水样便,
WBC3~5/
高倍,
RBC0~2/
高倍,肝功能正常。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

急性阑尾炎(化脓性)



(二)诊断依据



1.
转移性右下腹痛



2.
右下腹固定压痛、反跳痛



3.
发热,白细胞增高



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
急性胃肠炎、菌痢



2.
尿路结石感染



3.
急性盆腔炎



三、进一步检查(
4
分)



1.
复查大便常规,血常规



2.B
超:回盲区,阑尾形态



四、治疗原则(
3
分)



1.
抗感染治疗



2.
开腹探查、阑尾切除术



21
:异位妊娠破裂出血病例分析



[病例摘要]



女性,
29
岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心
2
小时




2000

11

5

10

20
日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天
来常感头晕、
乏力及下腹痛,
二天前曾到某中医门诊诊治,
服中药调经后阴道出
血量增多,
但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午
2
时有
2
次突感到下腹剧痛 ,

坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经
14
岁初潮,量中等,无痛经。
25
岁结婚,孕
2

1
,末次生产
4
年前,带环
3
年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。



查体:
T36
℃,
P 102

/
分,
BP 80/50mmHg
,急性病容,面色苍白, 出冷汗,
可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正
常大小 ,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及
8cm×
6cm×
6cm
不规则包 块,
压痛明显,右侧(
-
),后陷凹不饱满。



化验:尿妊娩(
±
),
Hb 90g/L


WBC 10.8×
109/L


Plt 145×
10 9/L.B
超:
可见宫内避孕环,子宫左后
7.8×
6.6cm
囊性 包块,形状欠规则,无包膜反射,后
陷凹有液性暗区。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
异位妊娠破裂出血



2.
急性失血性休克



(二)诊断依据



1.
有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现



2.
有停经史和阴道不规则出血史



3.
宫颈举痛,子宫左后可触及包块



4.B
超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂



2.
外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔



3.
内科腹痛:急性肠炎、菌痢



三、进一步检查(
4
分)



1.
后穹窿穿刺



2.
尿、粪常规



3.
必要时内镜超声协助



四、治疗原则(
3
分)



1.
输液,必要时输血,抗休克



2.
开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除



备注:手术 所见:腹腔内积血
700±
ml
,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径

cm
,壶腹部膨胀充血,可见
1cm
大小破口,周围有血块。探查腹 腔,取出
血块约
500ml
,其中有绒毛样组织,约

3cm(如孕
50
天的胎囊),右附件(
-
),
行左侧输卵管切除。输 血
400ml
,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。



22
:心包堵塞(血心包)病例分析



[病例摘要]



男性,
30
岁,半小时前因车 祸(车速
180kg/h
)发生闭合性胸部损伤



既往体健:无心肺疾疾患。



查体:
Bp 90/80mmHg
,呼吸急促,
40

/
分,脉搏整
< br>130

/
分。神清合作,
痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇 脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正
中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病 理性杂音。
腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
心包堵塞(血心包)



2.
心脏破裂(不能除外心包堵塞型)



(二)诊断依据



BECK
三联症(静脉压升高,
BP
下降,脉细快)

4




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,
EKG ST

T
波改变,心律失常,
CPK-MB
上升,
LDH1
上升,
LDH2
上升,
UCG
改变



2.
心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速
休克死亡



3.
大血管破裂:进行性出血,快速死亡



4.
室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确




三、进一步检查(
4
分)




:磷酸肌酸激酶
-
同功酶(
CPK- MB
)和酸脱氢酶



2.
超声心动图



3.
胸大片正侧位

CT


4.
心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)



四、治疗原则(
3
分)



1.
抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸
O2


2.
心包穿刺,心包引流



3.
尽早开胸探查 (
CVP16cmHrO
以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休
克无效时,或心包 持续进行性出血者)



4.
抗生素防治感染



23
:右侧胸腔积液:结核性胸膜炎病例分析



[病例摘要]



男性,
30
岁,低热伴右侧胸痛一周



患者一 周前无明显诱因出现午后低热,
体温
37.5
℃,
夜间盗汗,
伴右侧 胸痛,
深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于
3
天前胸
痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡
眠稍差,体重无 明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟
10
年。



查体:
T37.4
℃,
P 84

/
分,
R 20

/
分,
Bp 1 20/80mmHg
,一般情况可,无
皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(
-
),颈软,气管稍左偏,颈静
脉无怒张,甲状腺(
-
),右侧胸廓稍膨隆, 右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼
吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率
84< br>次
/
分,律齐,无杂音,
腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)

诊断



右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大



(二)诊断依据



1.
低热、
盗汗,
由开始胸痛明显
(干性胸膜炎)
到有积液后的胸痛减轻,
ESR




2.
右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减 低至
消失



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
肿瘤性胸腔积液



2.
心力衰竭致胸腔积液



3.
低蛋白血症致胸腔积液



4.
其他疾病(如
SLE
)致胸腔积液



三、进一步检查(
4
分)



1.
胸片



2.
胸部
B
超胸水定位



3.
胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查




或血清结核抗体测定



5.
肝肾功能检查,包括血浆蛋白



四、治疗原则(
3
分)



1.
病因治疗:抗结核药



2.
胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素



24

Graves


甲亢性心脏病病例分析



[病例摘要]



女性,
32岁,多食、多汗、易怒
1
年,劳累后心慌、气短
2
个月



1
年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的
5

/
日增至
1

/
日,同时
怕热多汗,说话多,易 怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困
难,查
T3600ng/dl

RIA
法),
T420.5μg/dl

TSH<0.015IU /ml
,给予口服他巴唑
30mg/
日,分三次口服,
1
月后病情好 转,半年前自行停药,
2
个月前再次出现多
汗、
多食,
劳累后心慌、
气短明显,
夜间有时憋醒。
病后大便每日两次,
成形便,
体重减轻< br>8kg.
既往体健,无药物过敏史,月经初潮
14
岁,
4-6

/30
天,近一年闭
经,家中无类似患者。



查体:
T37
℃,
P110

/
分,
R26
/
分,
Bp110/60mmHg
,发育正常,消瘦,
自动体 位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状
腺Ⅱ
°
肿大, 质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,
双肺正常,心界稍向左扩大,心率150

/
分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ
/6
级收缩
期 杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不
肿,双膝、跟腱反射亢进, 双
Babinski
征(
-
)。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)

宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-


宝宝为什么经常吐奶-



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