儿科护理计划

2021年1月23日发(作者：奚曾坫)
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儿

1
科

护

理

计

划





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高热惊厥患儿标准护理计划


年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可 能引起惊厥。
高热惊厥是小儿惊厥最
常见的原因之一。
可能因为年幼儿大脑发育不够完 善、
分析鉴别和抑制能力较差，
以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，
导 致神经细胞异常放电而发
生惊厥。主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失。
常见护理问题包括：①体温升高；②有外伤的危险；③潜在并发症
--
窒息；④有口腔粘膜改变的危险。


一、体温升高


（一）相关因素

感染


（二）主要表现


1
、高热，体温>39℃。


2
、抽搐。


（三）护理目标

患儿体温控制在℃以内。


（四）护理措施


1
、卧床休息，测量生命体征，每
4
小时
1
次，体温突然升高或骤降 时，要随时
测量并记录之。


2
、保持室内空气新鲜，每天通风< br>2
次，每次半小时，室内温度控制在
18-
20℃，
湿度控制在
50%-60%
。


3
、遵医嘱使用药物和（或）物理降温，并观察记录降温效果。


4
、观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。


5
、出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。


6
、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。


7
、鼓励 患儿多饮水或饮料（每天
100mL/kg
）进食清洁、易消化的高热量、高蛋
白的流 质或半流质饮食。


2
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8
、做好口腔护理，每天
3
次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。


9
、静脉输液并补充电解质。


10
．指导患儿家长识别体温异常的早期表现。


（五）重点评价


1
、体温得到控制的程度与时间。


2
、促发因素是否消除。


3
、脉搏、呼吸是否正常。


二、有外伤的危险


（一）相关因素

惊厥、抽搐。


（二）主要表现


1
、舌咬伤。


2
、摔伤。


3
、骨折。


（三）护理目标


患儿住院期间不发生外伤。


（四）护理措施


1
、加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。


2
、给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。


3
、抽搐时设特护。


3
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4
、备抢救用物、器械于床旁。


5
、惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。


抽搐时 不能强行按压肢体，
护理人员可轻轻握持肢体。
必要时使用垫，
以防舌咬
6< br>、伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。


7
、室内保持 安静，避免各种刺激（如强光、噪声等）；各项护理、检查、治疗
等应有计划、集中进行。


（五）重点评价


1
、生命体征是否平稳。


2
、神志是否清楚。


3
、各种预防措施得力与否。


三、潜在并发症
--
窒息


（一）相关因素


1
、呼吸道分泌物增加。


2
、抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。


3
、喉痉挛。


（二）主要表现


1
、咳嗽、痰多、质粘稠。


2
、呼吸困难，甚至呼吸停止。


（三）护理目标

患儿发病期间不发生窒息。


4
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（四）护理措施


1
、护士加强 巡视，每
15-30
分钟巡视
1
次，必要时设特护。


2
、松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。


3
、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。


4
、及时清理呼吸道分泌物。


5
、抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。


6
、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。


7
、必要时氧气吸入。


8
、喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。


（五）重点评价


1
、生命体征是否平稳。


2
、神志、瞳孔是否正常。


3
、呼吸道分泌物是否减少。


四、有口腔粘膜改变的危险


（一）相关因素


1
、发热。


2
、进食少、维生素缺乏。


3
、机械性损伤（使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰）。


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（二）主要表现


1
、口腔分泌物多，流涎。


2
、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。


3
、进食时哭吵，进食困难。


（三）护理目标


1
、保持口腔清洁。


2
、口腔粘膜正常。


3
、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。


4
、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。


5
、鼓励患儿使用吸管。


6
、口腔患儿多饮水，每天
100mL/kg.

7
、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。


8
、局部涂药，每天
3-4
次。


9
、暂不使用牙刷。


（五）重点评价


1
、口腔是否清洁、卫生，有无异味。


2
、口腔粘膜溃烂有无好转。


3
、进食能力好转的时间及程度。


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肺炎患儿标准护理计划

小儿肺炎是指 各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以
及过敏等引起的肺部炎症。
临床上以支气管肺 炎最常见，
其主要表现
为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。常见护理问题包括：①低效性呼吸型态；②体温升高；③心输出量减少（合并心衰患儿）；④潜在
并发症
--
窒 息。


一、低效性呼吸型态


（一）相关因素


1
、年幼、咳嗽无力。


2
、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞气道。


3
、清理呼吸道低效。


（二）主要表现


1
、咳嗽，但痰不易咳出。


2
、喉头及气管有痰鸣音。


3
、肺部听诊有干、湿罗音。


4
、呼吸困难，可有鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征。


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（三）护理目标


1
、患儿能及时清除痰液。


2
、患儿呼吸平稳，呼吸音清晰。


（四）护理措施


1
、评估患儿低效呼吸的程度，如呼吸频率、节律、深度；有无缺氧
表现， 如鼻翼煽动、点头呼吸、紫绀、三凹征。


2
、保持室内的整洁和空气新鲜 、流通。冬天每天开窗通风
3-4
次，
每次
15-20
分钟。


3
、保持室内相对温度
18-
22℃湿度
50%-6 0%
；空气干燥时，可在室内
喷洒水，以维持湿度。


4
、遵医嘱留晨痰标本行培养及药敏，以指导临床用药。


1
指导并示范使患儿能有效的咳嗽：年长儿可
5
、保持呼吸道通畅：

○
取坐位或半卧位，
咳痰之前先进行几次深呼吸，
然后进行一次深吸气，2
勤更换体位，协助翻身拍背
再用力进行咳嗽，将深部的痰排出。

○< br>排痰。拍背方法：
用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外
至内均匀用力地叩击 ，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。

3
保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

○
4
遵医嘱超
○
5
对咳嗽无力、痰液较多的患儿，应积极采用
声雾化，每天2
次。

○
6
遵医嘱使用止咳祛痰剂。

○
7
遵医嘱给予氧气吸入。
吸引器吸痰。

○

8
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8
严密观察呼吸，如发现呼 吸困难的症状加重，如气促、口唇紫绀加
○
重、三凹征明显，应立即报告医师，并准备好抢救用 物，如吸痰器、
开口器、舌钳、气管切开包等。


（五）重点评价


1
、患儿能否有效咳嗽、排痰。


2
、患儿呼吸困难有无改善，鼻翼煽动、口唇紫绀、三凹征有无消退。


二、体温升高


（一）相关因素

感染。


（二）主要表现


1
、患儿体温超过正常范围。


2
、面色潮红、呼吸频率与脉率增快。


（三）护理目标

患儿体温维持在正常范围内。


（四）护理措施


1
、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。


2
、每< br>4
小时测体温
1
次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做
好记录。


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3
、 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，可少食多餐，鼓
励患儿多饮水。


4
、必要时遵医嘱静肪输液，以保证入量。


5
、卧床休息，限制患儿活动量，减少消耗。


6
、保持衣着被盖适中；大量出汗时及时更换内衣，并注意保暖。


7
、高热时给予物理降温，如醇浴、冷敷、温水擦浴、冷盐水灌肠等，
30
分钟后复 测体温并做好记录。


8
、遵医嘱给予退热剂，并密切观察药效，防止体温骤然降致患儿虚
脱。


9
、保持口腔清洁，鼓励年长儿多漱口，年幼儿多喝水，口唇干燥时
可涂唇 油。


10
．遵医嘱给予抗生素。


11．
观察并指导患儿家属识别高热惊厥的早期表现，
如出现烦躁或表
情滞、四肢小抽 动，应及时报告，以便及时处理。


（五）重点评价


1
、监测患儿体温的变化。


2
、监测有无高热惊厥的早期表现

。


10
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3
、观察退热措施及药物的效果。


三、心输出量减少（合并心衰患儿）


（一）相关因素

心脏收缩力降低。


（二）主要表现


1
、心率增快，
>180
次
/
分。


2
、呼吸增快，
>60
次
/
分。


3
、突然极度烦躁、不安、紫绀、面色苍白。


叩诊心脏扩大。


4
、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。


5
、肝脏突然增大。


6
、尿量减少或无尿。


（三）护理目标


1
、患儿血压在正常范围。


2
、患儿心率、脉搏正常。


3
、患儿呼吸正常。


（四）护理措施


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1
、密切观察患儿血压、 面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无
心衰表现。


2
、有心 衰的患儿，可用心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、
血压的变化。


3
、用输液泵严格控制输液速度及输液量。


4
、保持患儿安静，防止哭闹，必要时给予镇静剂。


5
、观察尿量、色的变化，记录
24
小时出入水量。


6
、遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。


7
、准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。


（五）重点评价


1
、监测患儿生命体征是否平稳：血压、脉搏、呼吸的变化。


2
、尿量是否正常。


四、潜在并发症
--
窒息


（一）相关因素


1
、呼吸道分泌物多。


2
、喂奶不当，引起呛咳。


3
、溢奶。


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（二）主要表现


1
、患儿呼吸困难，口唇发绀。


2
、患儿突发呛咳，面色青紫。


（三）护理目标


1
、患儿能有效排出痰液。


2
、家属能正确喂养，以确保呼吸道通畅，无窒息发生。


护理措施


3
、进食后应采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。


4
、易呛咳及易溢奶者，喂食要缓慢进行，不可过饱，每次给少量奶
吞食，不可性急；喂食时不让 说活，器闹，以免呛食。


5
、进食不足者，遵医嘱静脉补液。


6
、指导家属母乳喂养的正确方法：取坐位喂奶，不用侧卧位喂奶，
以防呛 咳；喂奶后将患儿竖抱并轻拍背部，使咽下的空气排出，然后
右侧卧位，防止溢奶。


7
、积极处理痰液不易咳出的现象，保持呼吸道通畅。


（五）重点评价


1
、患儿家属是否能正确喂养。


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