县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(

2021年1月23日发(作者：冯志超)
县人民医院临床路径与单病种质量管理工作

实

施

方

案


为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保 障医疗安全，根
据卫生部办公厅《关于印发〈临床路径管理指导原则（试行）〉的通
知》（卫医 管发
[2009]99
号）
、
《关于印发〈临床路径管理试点工作
评 估方案〉的通知》
（卫办医政发
[2010]56
号）及昌吉州卫生局《关
于 转发卫生部办公厅〈关于印发外科
10
个病种县医院版临床路径的
通知〉的通知》（昌州卫发
[2011]345
号）的通知要求和《卫生部办
公厅关于开展单病种 质量管理控制工作有关问题的通知》
（卫办医政
函
[2009]757
号）、 《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控
制指标”的通知》
（卫办医政函
[20 10]909
号）及《卫生部办公厅关
于印发第三批单病种质量控制指标的通知》
（卫 办医政函
[2012]376
号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院 实
际，在原《呼图壁县人民医院临床路径工作实施方案》的基础上修改
制定此方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水
平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）临床路径与单病种质量管理委员会

主

任：王

娟

院长

主任医师

副主任：王

红

副院长

副主任医师

何玉辉

副院长

副主任医师

委

员：张孝超

医务处主任

副主任医师

朱新玉

护理部总护士长

副主任护师

赵

辉

院感办主任

副主任护师

周

蓉

质控科主任

主管护师

汤

磊

网络中心主任

网络工程师

1
/
41
李新焕

经管科主任

张新惠

内一科主任

主任医师

孟永刚

内一科副主任

主治医师

玛依拉

内二科主任

主治医师

杨春红

内四科主任

主治医师

宗新华

内四科副主任

主治医师

王国江

内五科主任

副主任医师

贾春花

西域分院主任

主治医师

古鲁哈孜

外一科主任

副主任医师

魏光青

外一科副主任

主治医师

薛俊联

外二科主任

主治医师

刘

宏

外三科主任

副主任医师

常成兰

妇科

副主任医师

卢

瑛

产科主任

主治医师

于晓红

儿科主任

副主任医师

张

磊

急诊科副主任

主治医师

张

薛

一门诊主任

主治医师

朱鸿雁

眼耳鼻喉科主任

主治医师

幸兵芬

皮肤科主任

副主任医师

梅

江

中医科主任

副主任医师

马全贵

麻醉科主任

副主任医师

林

雪

药剂科主任

副主任药师

张玮庭

药剂科临床药师

主管药师

张秀珍

检验科主任

主管检验师

张学玲

功能科主任

副主任医师

马福生

放射科主任

主治医师

王

靓

病理科主任

医师

委员会下设办公室，设在医务处，办公室主任由张孝超兼任。



2
/
41
（二）临床路径与单病种质量管理专家组

临床路径与单病种名称

急性阑尾炎

腹股沟疝

下肢静脉曲张

胆囊结石

股骨干骨折

踝关节骨折

锁骨骨折

输卵管妊娠

自然临产阴道分娩

计划性剖宫产

社区获得性肺炎（成人）

支气管哮喘（非危重）

慢性阻塞性肺疾病

胃十二指肠溃疡

脑梗死非溶栓治疗

支气管肺炎（儿童）

带状疱疹

急性心肌梗死

急性心力衰竭

围

甲状腺切除术

手

术

半月板摘除术

期

预

子宫摘除术

防

感

乳腺手术

染

病种分类

专家组组长

临床路径

临床路径

临床路径

临床路径

临床路径

临床路径

何玉辉

临床路径

临床路径

临床路径

常成兰

临床路径

临床路径

临床路径

临床路径

临床路径

王

红

临床路径

临床路径

临床路径

马全贵、赵

辉

孟永刚、张

磊

胡旭桦

单病种

单病种

单病种

古鲁哈孜、薛俊联、
单病种

赵

辉

单病种

单病种

刘

宏、
魏光青、
常
成兰、张秀珍、林

雪、张玮庭

杨春红、
王国江、
玛
依拉、
贾春花、
宗新
华、
于晓红、
张

薛、
幸兵芬

薛俊联、
马全贵、
马
福生

卢

瑛、
米丽达、
于
晓红

古鲁哈孜

刘

宏、
魏光青、
张
学玲、王

靓

专家组成员

翼状胬肉切除
+
干细胞移植手术

临床路径

朱鸿雁

张新惠

（三）临床路径与单病种质量指导评价小组

组长：王

红

成员：何玉辉、张孝超、古鲁哈孜、张新惠、朱新玉、赵

辉、

周

蓉、朱鸿雁、常成兰、张玮庭


3
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（四）科室临床路径（或单病种）实施小组

科室

内一科

内二科

内四科

内五科

内六科

普外科

骨

科

外三科

妇

科

产

科

儿

科

五官科

皮肤科

组长

张新惠

玛依拉

杨春红

王国江

贾春花

副组长

成员

个案管理员

胡旭桦

葛新春

宗新华

魏亚丽

张旭红

魏光青

周建设

李

乐

张亚男

崔国泓

袁胜勇

刘丽娜

许明明

柯云华

胡旭桦、孟永刚、霍

芳

李秋梅

葛新春、周胜利、雷雪琴

李斌霞

宗新华、赵

倩、夏绪梅

苏海燕

魏亚丽、周江敏、孟兴宇

吴维萍

宋艳红

张旭红

邱桂群

魏光青

古鲁哈孜

赵

攀、王

磊、李明晶

孙彦萍

薛俊联

刘

宏

常成兰

卢

瑛

于晓红

朱鸿雁

幸兵芬

张

利

周建设、丁

涌、鲍

琴

赵

玲

李

乐、张子陆、白晓燕

郑伶莉

张亚男、李

娜、丁立岩

魏忠艳

崔国泓、牛晓红、宁海霞

荣翠花

袁胜勇、孙永峰、潘多娟

张

芳

刘丽娜、潘多华

马生秀

努尔古丽、许明明、刘婷

三、工作职责

（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责

1
、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；

2
、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；

3
、确定实施临床路径与单病种病种；

4
、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；

5
、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；

6
、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。

（
二）临床路径与单病种质量管理专家组职责

1
、根据实施过程中 存在的问题，向临床路径与单病种质量管理
委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；< br>
2
、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相
关科室医务人 员培训，努力达到该病种的质量控制标准。

（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责

1
、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；

2
、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；

3
、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；

4
/
41
4
、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。

（四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责

1
、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；

2
、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药
学、临床检验、影像及财务等部门制订临床 路径文本（或单病种）质
量控制表；

3
、
结合临床路径
（ 或单病种）
实施情况，
提出临床路径文本
（或
单病种）质量控制表的修订建议 ；

4
、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，
并根据临 床路径
（或单病种）
实施的实际情况对科室医疗资源进行合
理调整。

（五）个案管理员职责

1
、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

2
、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；

3
、 指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，
指导经治医师分析、
处理患者变异 和质量控制表格的正确填写，
加强
与患者的沟通；

4
、根据临床路 径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科
室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建 议，并向实
施小组报告。

（六）科室和相关部门职责

1
、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治
疗的随意性，
提高出院诊断准确率 ；
准确完整地记录住院病历的相关
信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及 健康教
育工作。

2
、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室 执行
该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及
辅助科室的连贯服务流 程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控
制的评价标准，
监控临床医疗与服务过程，
促进服务流程的完善和临
床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。

5
/
41
3
、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历 首页规范化
管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）
上报的病案统计 和调阅工作。

4
、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接
问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或
HIS
系统获取
临床路径（或 单病种）上报的相关数据。

5
、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及 工作流
程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

6
、 院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少
院内感染的发生率，缩短住院时间。

7
、药剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监
督。

8
、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和
工作流程，并保证落实到位。

9
、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管
理，并在医 嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目
的确定、
计划和执行；
按照卫 生部公布的病种质控指标、
流程、
评价，
加强质量管理与控制，
并把此项工作 作为核心工作；
进行病人的康复
进度评估，是否合乎管理的预期进度。

10
、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检
验单等；监测表上应执行的项目； 负责病人的活动、饮食和相关的护
理措施；
协助和协调病人按时完成项目；
记录和评价 是否达到预期结
果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异
时，及时向 医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。

四、临床路径（或单病种）的确定与制订

（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种

1
、常见病、多发病；

2
、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊 疗费用相对稳定，疾
病诊疗过程中变异相对较少；

3
、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推
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