临床教学查房记录模板

2021年1月23日发(作者：邓之诚)
临床教学查房记录

承

担

科

室（

病

区

）

：
产

科

地点：

产科病区

记录人：

王秋萍

教学对象：

主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院

2010
级

其他实习生：

陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院

2011
级

主管住院医
师：

骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：

梅苏副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科
室）

王秋萍

职
主治医师

职务：

无

姓
科室：

产科

名：

称：

姓
职
张焕勤

主治医师

职务：

无

科室：

产科

名：

称：

姓
职
张金瑞

住院医师

职务：

无

科室：

产科

名：

称：

姓
职
职务：

无

科室：

产科

李小容

护士

名：

称：

教学查房题目：

前置胎盘

病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史

姓名

杜小兰

时

间：

2015-1-19-10
：
00

年龄

27
岁
；性别：

女

职业：
无

主诉：

停经

30+1
周，阴道少量流血

1
天

病例特点（主要症状、体征和有关辅
助检查）

：

已婚育龄女性，孕
1
产
0
。现孕史
L MP2014-06-19, EDC2015-03-26
平

素月经规
则 ，停经
37
天查尿
HCG
阳性，孕
1+
月出现轻微恶心、呕 吐等早孕

反应，持续

2+
月后
自行消失，孕期不定期产前检查

5
次，孕

1 4+4
周在光明

新区人民医院产检并建
册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生

五项、四维彩超、甲功三项、
OGTT
等检查。行
G6PD
地贫初筛、唐氏筛 查

等检查正常。孕

27
周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶

囊”口服
保胎治疗

.
孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。

于昨日

07:00
无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴

道流水等不适，无同房
史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：

完全性前置胎盘，脐带绕颈一
周，晚孕，单活胎，超声孕周约

30W30D
门诊

拟“
1.
完全性前置胎盘、先兆早产”收
入院。近期无发热感冒等病史，孕期

精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加
约

入院情况诊断及治疗方案：

查体：
T36.7
C
P9 9
次
/
分
R20
次
/
分
Bp117/70 mmHg
发育正常，营养中等，

心肺正
常，腹隆起如孕

7+
月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高

25cm
，

腹围
92cm
胎方
位
ROA
胎心音
140
次
/
分，胎儿估重
1500g
,
偶有宫缩，未

妇检，扩阴器下见宫颈光
滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断：
1
）孕
1
产
0
妊娠
30+1
周
ROA
先兆早产
2
）完全性前置胎盘
3
）

脐带绕
颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检 查结果）：
B
超
1
月
17
日
：
晚孕
,
单活
胎，
ROA BPD74mmFL59mm AFV37mmAFI90mr
p
胎盘

I
级，附着在子

宫后壁，胎盘下缘完
全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约

42mm
脐带绕颈一周，

10kg.

胎盘完全性前置。

入院后告知孕妇及家属病情：

孕妇完全性前置胎盘，

待产、

保
胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切

除子宫，胎
儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠

30+1
周，孕周偏
小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情

后表示理解，签字要求在
我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流

血及胎心音变化，必要时剖宫产终
止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保

护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成
熟治疗。经上诉处理后未在出现

阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评

（对实习生病例情况汇报进行简评，

是否完整，

补充

实
习生汇报中遗漏的情况，

重点补充近期病情演变以及提出需要解决的

问
题。）：

骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前
检

查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流

血，
孕

27
周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，

效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1
、硫酸镁是否继

续使
用？

2
、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3
、病人问什么时候出院？

学生体格
检查情况记录：

测

Bp117/70mmH
，
g
心肺听诊未发现异常，腹隆

起如孕
7+
月大
小，双下肢无水肿。产科检查：宫高

25cm
腹围
92cm
胎方

位
ROA
胎 儿估重
1500g,
偶
有宫缩
，
胎心音
140
次< br>/
分
，
规则。

主查医师点评

（观察实习医生是否发现阳性
体征，

予以评价，

针对实习

医生相关的体检，

纠正学生操作中的错误，

进行了哪些规范操作示范）

：

1
、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水
平；

2
、摸胎位时双膝分开稍

弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1
、逐条归纳病例特点：

陈佳：该病例特点：

1
、孕

30
周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型

病史；

2
、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；

3
、妇科检查排除

宫颈炎宫颈糜
烂引起的出血；

4
、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病

例病史及辅助检查均明
确该诊断。

韩小薇：

1
、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典

型病
史；

2
、孕

30
周无痛性阴道出血病史典型；

3
、无性生活及腹部受撞伤

史，排除胎
盘早剥；

4
、无阴道壁及宫颈出血；

5
、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检

查用扩阴
器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以

卧床休息后未在继
续出血。

2
、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：该病人诊断：< br>1
）孕
1
产
0
妊娠
30+1
周
RO A
先兆早产
2
）完全性

前置胎
盘
3
）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕

1
产

0,
平素月经规则，因“停经
30+1
周，阴道少量流血
1
天

入院。②查体：宫

高
25cm
腹围
92cm< br>胎方位
ROA
胎心音
140
次
/
分，胎儿估重
1500g,
偶

有宫缩，

未妇检，扩阴
器下见宫颈光滑，

无出血点，

阴道见少量咖啡色血迹，

无血块。③辅助检查：
B
超
1< br>月
17
日
：
晚孕，单活胎，
ROA BPD74mnFL59mm AFV37m
,
AFI90mm
胎盘
I
级，附着在子
宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内

口并跨过宫内口约
42m m
脐带绕颈一周，胎盘完全
性前置。鉴别诊断：
1
、胎

盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房
或外伤史，查体无

强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考
虑。治疗原

则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：诊断明确，
1
）孕
1
产
0
妊娠
30+1
周
ROA
先兆 早产
2
）完全性

前置胎
盘

3
）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3
、学生向老师请教问题：

问题

1
：该病人需不需要使用止血药？

问题

2
：该病人需不需要使用抗生素？

问题

3
：病人什么时候停止使用硫酸镁？

问题

4
：使用地塞米松的剂量和时机？

问题

5
：什么时候终止妊娠？

主管住院医师

生发言：

1
、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

同学们总结的非常到位，

从病史
到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位

有效。

2
、解答实习学生的提问。

1
、该病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因为病人出血不多，

出血
时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出

血，建议小剂
量预防用药。

2
、
该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的，

因为病人出血不多，

出血时
间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3
、

病人什么时候停止使用硫酸镁？入院后用药

24
小时，无宫缩无不适

可以
停药。

4
、

使用地塞米松的剂量和时机？孕

34
周前有早产可能的病人都要用药

地塞米
松促胎肺成熟，一般是

6mg Q12
小时停用

5
、什么时候终止妊娠？前置胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、

孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕

龄达
36
周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄

34-36
周发现胎儿窘迫，或者胎

儿胎心异常，监测
胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或

难以存活的畸形，如无脑
儿，终止妊娠。

3
、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：问题

1
：前置胎盘的定义是什么？

陈佳同学回答：前置胎盘的定义
是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，

后壁或者侧壁，妊娠

28
周后，若胎盘附着
于子宫下段，下缘达到或者覆盖

宫颈内口，位置低于胎先露补，称为前置胎盘。

问题

2
：前置胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，