新生儿高胆红素血症的诊断和治疗

2021年1月23日发(作者：潘允生)
新生儿高胆红素血症的诊断和治疗

北京协和医院儿科

丁国芳







光疗的优 越性，并没有明显的降低血清胆红素，而是使循环中
10-20%
胆红素转化

为水解的异构体，使其比原有亲脂性的胆红素
IX-
α
不易通过血脑屏障






对于不同胎龄
/
出生体重的早 产儿黄疸推荐干预标准，
35-36w/2000-2500g
的早产儿进行光疗的
标准是：




A.
24
小时内血清胆红素水平≥5mg/dl



B.
24
小时内血清胆红素水平≥7mg/dl

一、非溶血性高胆红素血症的诊断



测定血清胆红素水平是诊断 新生儿高胆红素血症的重要指标。在生后的最初
4-5
天，大多数新生
儿都有一个血清 胆红素上升的高峰时期，从出生时脐血胆红素
26
μ
mol/L (1.5mg/dl )
至生后
4-5
天的
102-205
μ
mol/L
(6-12mg/dl)
。
即使在正常情况下血清胆红素水平也超过成人。
成人胆红 素
>34
μ
mol/L
（
2mg/dl
）
可以看到 皮肤、
巩膜的黄染，
新生儿由于毛细血管丰富，
胆红素
>86-120
μ
mol/L
(5-7mg/dl)
才出现黄疸。



观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿，在大多数病例可以早期观察
到皮肤和巩膜的黄疸。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面，如：前额，胸前，或大腿等，主
要是 使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。



利用皮肤反射可以使用经皮测胆红 素仪作为在婴儿室评估临床黄疸程度的另一种方法。经皮测胆
红素与血清胆红素水平有很好的相关性，标 准化的技术和设备可用于对高胆红素血症的筛查。经皮测
胆红素仪与血清胆红素的相关性在白种人比非白 种人更好。



临床观察和经皮测胆红素都证实足月儿皮肤黄疸从面部开始 向下进展，
在胆红素水平
6-8mg/dl
时
可以观察到巩膜和面部的黄疸，
137-171
μ
mol/L (8-10mg/dl)
时肩部和躯干出现黄 疸，下肢有明显的
黄疸为
171-205
μ
mol/L (10-12 mg /dl)
水平。看到全身黄疸估计血清胆红素在
205-256
μ
mol/L
(12-15mg/dl)
水平。虽然这仅仅是最粗略的评估，用于每天新生儿黄疸的观察，常 常能够及时发现和
认识进展中的高胆红素血症。有利于早期发现，诊断并给与干预和追踪。在生后第一天 观察到异常的
黄疸，需要及时评估和追踪。在生后第
3-4
天或在出院时，表现轻微的 黄疸，其程度为胆红素平均水
平的足月新生儿，一般情况良好，可以不干预。但有必要教给家长如何观察 新生儿黄疸。



除了需要实验室测定总胆红素和直接胆红素
(< br>结合胆红素
)
外
,
临床上对高胆红素血症应做出全面
的检查 ，包括腹部触诊，回顾母亲和新生儿的血型不合的病史和实验室依据，抗体的滴度和
Coomb
试
验的结果以及新生儿的家族史、兄弟姐妹或亲属在儿童时期的黄疸病史。

二、新生儿溶血病的诊断



1
．
Rh
血型不合的溶血



Rh
同族免疫性溶血是重症高胆 红素血症的病因之一，也是足月儿核黄疸的常见病因。北美妇女中
16%
是
Rh
阴性，大多数
D
抗原阴性。在我国
Rh
溶血相对少见。在分娩第一个
Rh
阳性的新生儿因胎盘
出血，母亲曾有
Rh
阳性胎儿流产时，
R h
阴性母亲接受了小量的
Rh
阳性胎儿细胞的输血。当这些
Rh
阳性 细胞进入
Rh
阴性的母亲循环后，母亲的免疫系统对外来的
Rh
阳性红细胞抗 原产生抗体。后者暴
露于
Rh
阳性胎儿细胞，在以后的任何一次
Rh
阳性胎儿的妊娠中，或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎
盘时，都增加了母亲抗其胎儿抗体
IgG
的滴度
,
母亲抗
Rh
阳性的
IgG
抗体再经过胎盘 到胎儿，破坏
Rh
阳性胎儿的红细胞。由于母亲抗体增加，胎儿红细胞一旦成为抗原被循环中的 抗体识别就在血管内外
被破坏和溶解。第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。严重的病 例，宫内贫血严重
以至于造成高心输出量的心衰，全身水肿，水肿的胎儿可以从超声观察到。



可以用测量
Rh
的抗体滴度来监测
Rh
阴性母 亲的妊娠经过，
超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，
并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水 中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾
肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导 下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊
娠。



2
．
ABO
血型不合的溶血



ABO
溶血病比
Rh
溶血病更为常见，但经过良好。几乎所有的病例，母亲血型是
O
型，新生儿的血
型是
A
型或
B
型。母亲抗
A
或抗
B
的
IgG
，在孕晚期或分娩时被动地输送到婴儿。随着脾脏对抗原抗
体复合物识别和排斥，
胎儿早期快速的溶血。
因为胎儿每百个红细胞仅有近
7 500-8000A
或
B
抗原附着
点（相比成人
15000-200 00
）。抗体对胎儿细胞不易粘附，且不被完全破坏。抗原抗体在胎儿细胞上
的附着点数量较少 ，可使直接
Coomb
试验弱阳性或甚至阴性。虽然有
25%
的孕妇有潜在的
ABO
血型不
合，只有少数（
10-15%
）新生儿有
Co omb
试验阳性。在尚无阳性抗体结果时，不能证实新生儿溶血的
诊断。
因为不是所有 的
ABO
血型不合都会导致新生儿溶血，
确定诊断必须有直接或间接
Coom bs
试验或
抗体释放试验的阳性结果。



总之，所有母 亲在产前和住院分娩前应做
ABO
血型和
Rh
血型的检查，如果母亲
Rh
性阴性，还应
测定
Rh
抗体的滴度，以决定产时的经过及产时、产后的紧 急处理。假如母亲的血型是
O
型或是
Rh
阴
性，新生儿应该检查ABO
血型和
Rh
血型；血型不合者，应进行抗体的筛查，除抗人球蛋白直接试验
（
Coombs
）外，血清中游离抗体测定试验阳性表明新生儿体内已有存在抗体，并 不一定致敏，不能作
为诊断依据，而抗体释放试验证实新生儿红细胞已经致敏，诊断成立。



怀疑高胆红素的原因是新生儿溶血，除了血清胆红素测定外，还应检查血色素、红 细胞压积、网
织红细胞计数、红细胞形态。对于高度怀疑
Rh
溶血的病例，生后立即做 脐血标本血色素、红细胞压积
和胆红素的测定。对可疑
ABO
溶血的病例，不一定要做 脐血的检查，因为
ABO
溶血很少引起出生时明
显的黄疸和贫血。

三、高胆红素血症的预测



临床上可以用首次出现黄疸的日龄和 随后血清胆红素增加的速度，推测可能的临床经过和高胆红
素血症的程度及以后胆红素是否消退延迟。例 如，对于非溶血性高胆红素血症的正常新生儿胆红素上
升的最大速度为
85
μ
mol/L.d
(5mg/dl.d)
，或
3.24
μ
mol/L.h
( 0.2mg/dl.h)
。生后第一天肉眼可见的
黄疸或生后的
48
小时内胆 红素水平≥171
μ
mol/L
(10mg/dl)
，胆红素增加的速度超 过正常范围，就有
可能潜在着某些病理的因素。评估胆红素的增长速度，可以估计在下一个
12 -24
小时胆红素可能的水
平。大多数病例，如果新生儿在第一个
24
小时内 观察黄疸明显，测定血清间接胆红素水平
≥103
μ
mol/L(6mg/dl)，且胆红素的增长速度超过
3.24
μ
mol/L.h (0.2mg/dl.h ),
应每
8
小时重复测
定
,
直到胆红素水平稳定或达到干预 标准给予治疗。在这段时间中，如果不能肯定为生理性黄疸，临床
上可根据最初胆红素水平及增长情况， 做进一步的实验室检查并对潜在病因进行分析诊断。



呼气末一氧化碳（
end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc
）是监测内源性
CO
产生的很
好的指标。从衰老的红细胞和 血红素蛋白产生的血红素，经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素的过
程中释放
CO
，
每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的
CO
。
在临床上对严重 高胆红素血
症的新生儿，监测内源性
CO
的生成可以更直观的预测血清胆红素的生成。



另外，由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红 素血症。诊断需要测定总
胆红素和直接胆红素。直接胆红素高于
17.1-26
μmol/L(1.0-1.5mg/dl)
，尤其是在生后的几天或几周
里，直接胆红素持 续增加，应该怀疑并需要鉴别诊断。原则上讲，所有新生儿胆红素测定应该包括总
胆红素和直接胆红素。 快速微量血只能测定总胆红素，适用于追踪，若有条件也应测定直接胆红素。

四、高胆红素血症的管理



（一）新生儿溶血的管理



新生儿溶血症可以作为严重的新生儿高胆红素血症管理模式。



1
．出生前，产前对母亲进行血型筛查，母亲
Rh
阴性的病例应在 产前通知儿科医生。



2
．出生时，应送检脐血血样，尽快测定 血清胆红素、血色素、红细胞压积和网织红细胞。溶血者
的特点是出现大量的有核红细胞。被称为骨髓成 红细胞增多症的胎儿。这些有核红细胞的出现，反应
了骨髓极度活跃和髓外造血增加试图使胎儿红细胞的 增长速度与被抗体破坏红细胞的速度相同。



3
．出生后新生儿 有水肿、严重贫血和心衰者需要进行紧急处理，用红细胞替代性输血，利尿，抗
心衰和通气支持。少数严 重病例，出生时正常，但生后伴随进行性贫血和高胆红素血症，未经治疗者，
血色素可下降
>
1g/dl.d
至严重贫血。血清胆红素从脐血的
86-171
μ
m ol/L
(5-10mg/dl)
到极高的未结
合胆红素水平，增加的速度
>17.1
μ
mol/L.h
(1mg/dl.h)
。用浓缩的红细胞尽快 纠正血色素，如果初生
时血色素≤10g/dl，输血量可为
25-50ml/kg
的 浓缩红细胞，估计纠正新生儿血色素
11-13g/dl
，注意
输血速度。另外，如果 脐血胆红素
>86
μ
mol/L(5mg/dl)
，或生后胆红素增长率≥1 7.1
μ
mol/L.h
(1mg/dl.h)
，尽快用双倍量全血换血。



4
．
ABO
血型不合在出生时很少有严重的黄疸或贫血。
但在生后最初几天如果 胆红素速度增加过快，
如增加的速度
>17.1
μ
mol/L.h
(1mg/dl.h)
，或有明显的贫血（血色素
<10g/dl
），以及生后
24
小时内
血清胆红素水平达到
256-342
μ
mol/L (15-20 mg/dl)
，间接胆红素已经超过
256
μ
mol/L(1 5mg/dl)
，
在超过
20 mg/dl
以前也应准备换血。一般情况下， 早期血清胆红素快速增长至
256-342
μ
mol/L(15-20mg/dl)< br>或稍高，在生后的第二天稳定在
256-342
μ
mol/L(15-20 m g/dl)
。这些
病例，可以交叉配血准备换血，但除非有溶血性贫血或血清胆红素超过
20 mg/dl
，否则不需要换血。



作为一般的常规，任 何新生儿由于任何原因未结合胆红素水平在
342-428
μ
mol/L
(20-25
mg/dl)
，
如果对光疗没有反应应考虑换血。在此范围内 持续高胆红素血症对新生儿存在潜在的神经系统损害。
由于脑干传导时间明显的改变，使新生儿喂养行为 和对外界的反应发生了变化，在此黄疸水平偶尔也
有核黄疸的病例。未结合胆红素水平持续在
4 28
μ
mol/L (25 mg/dl),
血管外胆红素的量可以是总胆红
素储备的
30-50%
。
在
428
μ
mol/L
(25mg/dl)
进行
2
倍换血后，
很快将血清胆红素减少到
20 5-222
μ
mol/L
(12-13 mg/dl)
，之后很快反弹回
274-291
μ
mol/L (16-17 mg/dl)
。如果高胆红素的原因没有解决，
或胆红素不能被排除，血清胆红素水平可以在几 小时内再增加到换血前的水平，这样就必须进行第二
次换血。



5
．血型的选择。
Rh
血型不合采用
Rh
血型与母亲同型，
ABO
血型与新生儿同型血。在
Rh
（抗
D
）
溶血病无Rh
阴性血时，也可用无抗
D
（
IgG
）的
Rh
阳性血。换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治
疗。



AB O
血型不合换血时，最好采用
AB
型血浆和
O
型红细胞混合血，也可 选用
O
型血或与新生儿同型
血。



6
．根据换血后胆红素增长率，每隔
4
小时进行胆红素监测，不应少于
8-12
小时。换血后初期，
血清胆红素降低的程度接近换血前的
50%
。但血管外的胆红素很 快与血浆保持平衡，并引起短时的胆
红素反弹，使血浆胆红素水平又增加
30%
。例如 ，最初的胆红素水平是
342
μ
mol/L (20mg/dl)
，换血
后降低到
171
μ
mol/L (10m g/dl)
，
1
小时内胆红素反弹至
222
μ
mol/L (13mg/dl)
。这个增长率可对换
血后
12-24
小时内胆红素水平进 行评估。如果连续测定胆红素
2-3
次，持续增长率
>8.6
μ
mo l/L.h
(0.5mg/dl.h)
超过
10-12
小时，在胆红素达到
342
μ
mol/L (20mg/dl)
以前，应重新换血。如果出生后< br>进行性贫血，且血色素降低到
<10g/dl
，也还需要进行第二次换血。生后第一天以 后，血清胆红素增长
率
<8.5
μ
mol/L.h (0.5mg/dl.h )
，且血色素稳定，应对新生儿进行严密观察和监测胆红素，如果未结
合胆红素水平达到或超过
342
μ
mol/L (20mg/dl)
，应准备换血。



7
．利用静脉注射丙种球蛋白（
IVIG
）的免疫抑制 作用防止新生儿溶血，可用于母亲或胎儿，也可
用于发病的新生儿。大剂量
IVIG
可 直接抑制
B
淋巴细胞增殖，也可促进
T
抑制细胞（
Ts
）功 能，间接
抑制
B
淋巴细胞，从而抑制抗体生成。大剂量
IVIG
可竞 争胎盘滋养层细胞表面
Fc
受体，阻止母亲抗
体经胎盘进入胎儿。
并与胎儿单 核
-
巨嗜细胞上的
Fc
受体结合起到封闭作用，
阻止胎儿红细胞被破 坏。
对严重致敏的孕妇用
IVIG400mg/(kg.d)
，
4-5
天为一疗程，
每
2-3
周重复一疗程至分娩。
胎儿用
IVIG，
在
B
超引导下，经羊膜腔行胎儿脐静脉穿刺将
IVIG
直接注 入胎儿体内（
200-480mg/kg
），用后可阻止
溶血，无需宫内换血。新生儿 用
IVIG
可减少换血的需要，在重症溶血病的早期，用量为
1000mg/