肝癌病人的护理.

2021年1月23日发(作者：赵焕臣)
肝癌病人的护理

肝肿瘤分良性和恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性
肝癌。

一、原发性肝癌

原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见 的恶性
肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于
40
～
50
岁年龄段，男女比例约
为
2:1
。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿 瘤的第二位。

【
病因
】

原发性肝癌的病因尚未明确。 目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素
污染、饮水污染等因素有关。

1.
病毒性肝炎

研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性
10< br>倍
于乙肝标志物阴性者。提示乙型肝炎（
HBV
）与肝癌有一定关系。

2.
黄曲霉素

调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染 的程
度高于其他地区。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。

3.
饮水污染

江苏启东、上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮
水 有关
。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并
芘等。

【
病理生理
】

1
．
大体类型

按全国病理协作组分类（
1982
年），肝癌的大体类型可分以下
四种：
结节 型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见。
小肝癌型指单个癌结
节最大直径不超过
3 cm
，多个癌结节数目不超过
2
个，其最大直径总和小于
3
cm
。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。

2
．组织学分型

按组织病理学可分为肝细胞型
肝癌
、胆管 细胞型
肝癌
和混合型
三类。最常见的是肝细胞型，约占
90%
。
3
．转移途径

原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要 因素之
一
。
通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支 ，
癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干；肝外转移多为血行转移；
再次为淋巴 道转移。血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门
淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜 后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横膈及
附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。

【临床表现】

早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可
有局部和全身症状。

1.
症状

（
1
）肝区疼痛

为最常见 和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多
呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。主要是由于肿瘤迅速 生长，使肝包膜张力增加所
致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼 痛可
牵涉至右肩背部。

（
2
）消化道和全身症状

常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易
被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热 ，抗菌药治疗无效；早期，病人
消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿 等恶病质
表现。

2.
体征

肝肿大，为中、晚期肝癌的主 要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较
硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者， 肝浊音界上移，
有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。晚期病人可出现黄疸和腹水。

3
．其他

病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染
等并发症。

【辅助检查】

1
．实验室检查

（
1
）甲胎蛋白（
alpha-fetoprotein
，
AFP
）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一
性，阳性率约为
70%
，是目前诊 断原发性肝癌最常用、最重要的方法。。

（
2
）血清酶学：
各种< br>血清
酶检查
对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，
只能作为辅助指标
。常用的有：
血清
碱性磷酸酶（
ALK
），

谷氨酰转酞酶（
-
GT
），

5’
-
核苷 酸磷酸二脂酶同功酶（
AAT
），各种酶的联合检测可提高诊断价
值。
（
3
）
肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。

2
．影像学检查

（
1
）
B
型超声检查： 能发现直径为
2
～
3 cm
或更小的病变，可显示肿瘤的部
位、大小 、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达
90
％，是目前肝
癌定位检查中 首选的一种方法。

（
2
）
X
线检查：

腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见
右侧横膈抬高。

（
3
）
CT
和
MRI
检查：

能 显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重
要血管的关系，有助制定手术方案。

（
4
）放射性核素扫描：

应用
198
金、
99m
锝、
131
碘玫瑰红、
113
锢等进行肝
扫描，诊 断肝癌的阳性率为
85%
～
90%
。

（
5
）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：

属侵袭性检查手段。适 用于定性诊
断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵
入 性定位诊断方法未能鉴别诊断者。

3
．肝穿刺活组织检查

多在< br>B
超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但
有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的 危险。

4
．腹腔镜探查

经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹
腔镜探查以明确诊断。

【
处理原则
】

以手术为主的综合治疗。

1.
手术治疗

（
1
）肝切除术：癌肿局限于一个肝叶内 ，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近
肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬变者，可考虑 作三叶切除；位于
肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬变的小肝癌，可采用距肿瘤
2 cm
以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留
30%
的正常肝组织，对有肝硬变者，肝切除量不应超过
50%
。

（
2
）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝
动脉结扎 插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化
疗。

（
3
）根治性手术后复发肝癌的手术：肝癌根治性切除术后
5
年复发率在
50 %
以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝
癌再切除是 提高
5
年生存率的重要途径。

（
4
）肝移植：原发性肝癌 是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约
60%
病
人在
6
个月内复 发，预后差，一般不考虑。

2
．非手术治疗

（
1
）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治
疗，可在肿瘤局部注入药物或 用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影
响小，多数病人可耐受。现采用较多的是
B
超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒
精、微波加热、射频治疗等。

（
2
）肝动脉栓塞化疗（
Transcatheter Arterial Chemoembolization
，
TACE
）：
原则上肝癌不作全身化 疗。
TACE
为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；
经肝动
脉插管化疗，同 时作肝动脉结扎，可提高疗效。
抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂
霉素、阿霉素、表阿霉素、顺铂 、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有
些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条 件。但重复多次的肝动脉栓
塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水 、黄
疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。

（
3
）放射治疗：对一般情 况较好、肝功能尚好、不伴肝硬变、黄疸、腹水、
脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转 移而又不适于手术者，或手
术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用
60
钴、深部
X
线或其它高能射线照射。

（
4< br>）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、
转移因子、免疫核糖核酸 、左旋咪唑和白细胞介素
2
（
IL-2
）等。。

（
5
）中医中药治疗：多根据病人病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与
其他治疗配合应用 ，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。

（
6
）
基因治疗：最 近国内已见采用基因转染的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，
其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前 景。

【护理评估】

1
、术前评估

（
1
）
健康史及相关因素：
包括病人的一般状况、病因、
疼痛的发生情况
、既往
史。

1
）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。

2
）病因和
相关因素
：有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲
霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤患
者。

3
）
疼痛发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否
位于右上腹 ，疼痛是否
呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜
间或劳累时加重，有无牵涉 痛。是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无
乏力、食欲减退等。

4
）
既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其它系统伴随疾病。有无
用（服）药史、过敏 史等。

（
2
）身体状况

1
）局部：肝是否肿大 ，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，
质地是否较硬，表面是否光滑。有否肝浊音界上移 。

2
）全身：
是否有黄疸、腹水等体征。
有无消瘦及恶病质表现。 有无肝性昏
迷、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症
和 压疮等。

3
）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人 甲
胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，
B
型超声检查、
X线检查、
CT
和
MRI
检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其 结果，肝穿刺活组织检查
或腹腔镜探查结果。

（
3
）心理和社会支持状况

1
）认知程度：病人对拟采取 的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解
和掌握程度。

2
）心理 承受能力：病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的
恐惧、焦虑程度和心理承受能力 。家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心
理承受能力。

3
）经济状况：家庭对病人手术、化疗、放疗等的经济承受能力。

2
．术后：有无出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症发生。

【
常见
护理诊断
/
问题
】

1
．预感性悲哀

与担忧疾病预后和生存期限有关

2.
疼痛

与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关

3.
营养失调：低于机体需要量

与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤
消
耗
有关

4.
潜在并发症

出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。

【
预期目标
】

1.
病人愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决
策。

2.
病人疼痛减轻或缓解。

3.
病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治
疗。