原发性肝癌诊疗规范2018年

2021年1月23日发(作者：武忠弼)
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原发性肝癌诊疗规范
2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（
hepatocellular carcinoma
，
HCC
）
、肝内胆管癌
（
intrahepatic
cholangiocarcinoma
，
ICC
）及
HCC-IC C
混合型三种不同病理类型，三
者发病机制、生物学行为、组织学形态及
therap y
、预后等方面差异较大。肝细胞癌占
到
85-90%
，本规范中的肝癌指< br>肝细胞癌
。


1
筛查


1.1
辅检

①
超声检查：略；

②
CT
：常规使用
CT
平扫
+
增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于
MRI
。更多用于
肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（
TA CE
）后碘油沉积观察有优势。

③
MRI
：常规采用平扫
+
增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技
术。

（
“快进快出”是肝癌
CT/MRI
扫描的诊断特点。
）

④
DSA
：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或
急性肝癌破裂出血治疗
等。

⑤
正电子发射计算机断层成像（
PET/CT
）：优势在于：
1
、对肿瘤分期，可全面评价
淋巴结转移及远处器官的转移；
2
、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结
构复杂部位的复发转移灶；
3
、
疗效评价：更敏感、
准确；
4
、
指导放疗生物靶区的勾画 、
穿刺活检部位；
5
、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥
肝 穿刺活检
：
1
、
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标
准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
。
2
、
缺乏典型肝 癌影像学特征的占
位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要
。


1.2
肝癌的血清学分子标记物

AFP
是当前诊断肝癌常用而 重要的方法。
诊断标准：
AFP
≥
400ug/L
，
排除< br>慢性
/
活动
性肝炎
、
肝硬化
、
睾丸
或
卵巢胚胎源性肿瘤
及
怀孕
等。

约
30%
肝癌病人
AFP
水平正常，检测
甲胎蛋白异质体
，有助于提高诊断率。
其他：α
-L-
岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3
肝癌的病理学诊断

免疫组化检查：

常用的肝细胞性标志物有：
Hep Par-1
、
GPC-3
、CD10
、
Arg-1
及
GS
等；

常用的胆 管细胞标志物有：
CK7
、
CK19
、
MUC-1
等。
余略。



2
诊断


2.1
乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔
6
个月 行一次超声检
查及
AFP
检测，发现：

①
肝内直径
≤
2cm
结节，动态增强
MRI
、动态增强
CT
、超声造 影及普美显动态增强
MRI
四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强 化下降的“快
进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；

②
肝内直径＞
2cm
的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即
可诊断为肝癌。

2.2
乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：

①
肝内直 径
≤
2cm
结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌
特 征，可进行肝穿刺活检，或每
2-3
个月密切的影像学随访以确立诊断；


















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②
肝内直径＞
2cm
结节， 上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检
以明确诊断。

2.3 < br>乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如
AFP
升高，尤其持续升高，
应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。
→如未
发现肝内结节，在排除妊娠、活动
性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访
AFP
水平及每隔
2 -3
个
月一次的影像学复查。

3
分期

3.1 performance status
，
PS
分级

0
1
2
3
4
5
体力状况

正常活动；

症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；

能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过
50%
；

肿瘤症状严重，白天卧床＞
50%
，可起床站立，部分生活自理；

病重，卧床不起；

死亡。


3.2 Child- Pugh status
临床项目

肝性脑病

腹水

总胆红素

白蛋白

凝血酶原时间延长

1
分

无

无

＜
34
35
＜
4
2
分

1-2
轻度

34-51
28-35
4-6
3
分

3-4
中重度

＞
51
＜
28
＞
6
A
：
5-6
分；
B
：
7-9
分；
C
：
≥
10
分





全身状况






肝功能


肝外转移




血管侵犯




个

肿瘤
1



≤
5cm
＞
5cm

HCC
PS=0-2
PS=3-4
Child-Pugh A/B
无

无

2-3
个

≤
3cm
＞
3cm
≥
4
个

有

有

Child- Pugh C

















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Ia
期

Ib
期

IIa
期

IIb
期

IIIa
期

IIIb
期

IV
期

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4 Therapy
4.1
手术


外科手术是肝癌的首选治疗方法，
但肝癌患者多合并 有肝硬化，确诊时多已达中晚
期，获得手术机会的仅
20-30%
。

4.1.1
术前肝功能储备之评估

基于
PS
评估患者的全身情况，以
Child-Pugh
评分、吲哚 氰绿（
ICG
）清除实验或
瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。

一般认为：
①
Child-Pugh A
级、
ICG15
＜
20-30%
是实施手术的必要条件；
②
余肝体
积占标准肝体积 的
40%
（肝硬化病人）
，或
30%
以上（无肝硬化患者）也是实施 手术切除
的必要条件。

4.1.2
肝癌切除的适应症

①
肝脏功能储备好的
Ia
期、
Ib
期、
IIa
期 肝癌是手术切除的首选适应症。直径
≤
3cm
肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更 好。

②
部分
IIb
期、
IIIa
期肝癌患者，< br>谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。
肿瘤
数目
≤
3
枚的 多发肝癌患者可能从手术获益；
肿瘤数目＞
3
枚，即使已手术切除，多数
情况 下其疗效并不优于
TACE
等非手术治疗
。

③
对于其他< br>IIb
期、
IIIa
期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3
枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；
合 并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，
可考虑手术切除并经 门静脉祛栓，
术后结合
TACE
、
门静脉化疗或其他全身治疗；
如合 并
胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿
瘤的同 时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。

4.1.3
根治性切除标准

①
术中：略；

②
术后：术后< br>2
个月行超声、
CT
、
MRI
（必须上述两项）检查未发现肿 瘤病灶；术
前
AFP
升高，术后
2
个月
AFP
定量 测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时
间超过
2
个月。
）

4.1.4
术前辅助手段

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余 肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原
因。方法：


①
术前
TACE
使部分患者的肿瘤缩小后再切除；

②经门静脉栓塞（
PVE
）或门静脉结扎（
PVL
）主瘤所在半肝，使余肝 代偿性增大后

















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再切除。因其需要< br>4-6
周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，
可考虑与
TACE
联合；

③
联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（
A LPPS
）是近年来发展的新技术，
适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足
30-4 0%
的患者。
经过
I
期肝脏分隔或离断和患
侧梦境买分支结扎后，< br>健侧剩余肝脏体积
（
FLR
）
一般在
1-2
周后增生
30-70%
以上，
FLR
占标准肝脏体积至少
30%
以上 ，
可接受安全的
II
期切除。余介绍略。禁忌症：存在不可
切除的肝外转移灶 ；
（
何谓不可切除？
）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状
况较差不 能耐受大手术的患者；
I
期手术后
FLR
中有肉眼可见肝癌结节。
此 术高并发症、
高死亡率。

4.1.5
术前治疗

对于 不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、
TACE
、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机
会， 降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；

对于可切除肝癌，术前
TACE
并不能改善患者生存。

4.1.6
术后治疗（
转移复发的防治
）

肝癌术后
5
年肿瘤 复发、
转移率高达
40-70%
，
与术前可能存在微小播散灶或多中心
发生相关。故需密切随访。

①
高危复发者，
TACE
可能有一定 疗效；
②
伴有门静脉癌栓的患者，
术后经门静脉置
管化疗联合肝动脉化疗栓塞 ，
可延长患者生存；
③
干扰素α减少复发延长生存仍存在巨
大争议，仅推荐用 于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。


4.2
肝移植（略）


4.3
局部消融治疗


包括射频消融（RFA
）
、微波消融（
MWA
）
、冷冻治疗、高功率超声聚焦消 融（
HIFU
）
、
无水乙醇注射治疗（
PEI
）等，常用超 声引导。


路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜 外的肝癌，经皮
穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。

4.3.1
适应症
：
①
单个肿瘤直径
≤
5cm
；
②
肿瘤结节不超过
3
个、最大肿瘤直径
≤
3cm
；
③
无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；
④
肝功能分级
Child-Pugh A/B
级的肝癌
患者，可获得根治性的效果。
⑤
不 能手术的直径
3-7cm
的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合
TACE
。

4.3.2
要求
：
①
肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少 为
5mm
；
②
不推荐对＞
5cm
的病灶单纯施行消融治疗。
③
多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前
TACE+
消融联合 治疗为宜。
④
消融范围力求包括
5mm
的癌旁组织，以获得安全边缘。复杂情况下建议适当扩大消融范围。

4.3.3
直径
≤
5c m
的肝癌：
首选手术切除。
对于
2-3
个癌灶位于不同区域，
或位居肝脏
深部或中央型
≤
5cm
的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获 得微创下根治性消融
。

4.3.4
消融术后评估＆随访


局部疗效评估之规范：
术后
1
个月复查肝脏动态增强
CT
或
MRI
，
或超声造影。
消融
效果分为：
①
完全消融：动态增强
CT
或
MRI
扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉 期未见
强化。
→
每隔
2-3
月复查肿瘤标志物、
彩超
MRI
或
CT
。
②
不完全消融：肿瘤病灶内局部
动脉期强 化；可再次消融治疗；
2
次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃
消融，改 用其他方法。


4.4 TACE
肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

经
4-5
次
TACE
治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。

4.4.1
适应症


















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