妇完整病历(子宫肌瘤)

2021年1月23日发(作者：翟鸣武)
妇完整病历
(
子宫肌瘤
)
祁

阳

县

人

民

医

院


病

历

记

录

姓名
:
程梅华

科室
:
妇科

住院号
:1101805

入

院

记

录

姓名
:
陈
X
职业
:
无

性别
:
女

住址
;
祁阳县商业城

年龄
:43
岁

入院时间
:2013-02-14,9:00am
婚姻
:
已婚

病例记录时间
:2013-02-14,10:00am
民族
:
汉

病史陈述者
:
患者本人

籍贯
:
永州祁阳

可靠程度
:
可靠

主诉
:B
超发现子宫肌瘤5
年
,
末次月经延长至
26
天。

现病史:
患者平素月经规则
,14
岁来潮
,
经期约
5
天
,
周期约
22-23
天。经量多
,
每日用卫生巾
7-8
片
,
无痛经、凝血块。平日白带量
不多
,
无异味,
无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11
。
5
年前 宫
外孕时
B
超发现子宫肌瘤
(
具体大小部位不详
),
无明显经期延长
及经量增多、
白带增多
,
不伴下腹部不适、
腰酸背 痛
,
无大小便异
常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少
,< br>每日
用卫生巾
5-6
片
,
余无明显改变。
末次月经延 长至
2
月初
,
经量如
常
,
偏褐色
,
期间偶感左下腹隐痛
,
无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4
遂至 祁阳县妇幼保健院诊治
,B
超示子宫肌瘤？
(
子宫
后壁下段可见一高 回声团
,
约
98mm
×
73mm
×
96mm,境界清楚
,
向外
凸。药物治疗
(
具体不详
)
后 经量减少
,2
月
6
日渐干净。现为进
一步治疗收入我科。患病以来< br>,
患者精神、睡眠、胃纳可
,
大小便
妇完整病历
(
子 宫肌瘤
)
正常
,
体重无明显改变。体重
75KG
。

既往史
:2010
年发现高血压
3
级
,
予美托洛尔、硝苯地平片口 服
治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史
,
否认外
伤、输血史 。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。

月经婚育史
:
患者平素 月经规则
,14
岁来潮
,
经期约
5
天
,
周 期约
22-23
天。
LMP:2012-1-11
。经量多
,
每日用卫生巾
7-8
片
,
无痛
经、凝血块。平日白带量不多
,
无异味
,
无性交痛、性交出血。
5
年前宫外孕保守治疗后经量较 以前减少
,
每日用卫生巾
5-6
片
,
余无明显改变。
27
岁结婚
,
婚后无避孕。
1996
年自然流产一
次,1997
年足月顺产一个女婴
,2005
年人流一次
,2007
年宫外孕
保守治疗。

系统回顾
:

呼吸系统
:
无长期咳嗽、咯血、
咯痰、气喘
,
无呼吸困难及胸痛
史。


循环系统
:2010
年发现高血压
,
予美托洛尔、硝苯地平片口服
治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡
沫 样痰及夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统
:
无反酸、喛气、呕吐 、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、
便血、黑便史。

血液系统
:
无反复鼻出血、
齿龈出血及瘀斑、
瘀点史
,
无全身骨
痛史。

泌尿生殖系统
:
无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史
,
妇完整病历
(
子宫肌瘤
)
无生殖器溃疡史。

代谢 及内分泌系统
:
无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食
史
,
身体无 显著消瘦或肥胖史
,
无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统
:无游走性关节红、肿、热、痛
,
无关节畸形
,
肌痛、肌肉萎缩。


神经系统
:
无昏厥、
抽搐、
无感觉异常
,视力障碍及记忆力减退。

个人史
:
原籍出生、生长
,
近期无血吸虫
,
钩端螺旋体等传染性疾
病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。
家族史
:
否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。

体格检查

T36
、
2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg
一般状况

发育正常
,
营养中等
;
自动体位
,
表情自然
,,
神志清楚
,
对答切题
,
检查合作 。

皮肤

无黄染
,
弹性好
,
有汗
,
无皮疹及出血点、毛发分布正常。
全身皮肤无浮肿。

淋巴结

全身浅表淋巴结未扪及。

头部

头颅
:
无畸形、 压痛、疤痕
;
发黑
,
光泽分布均匀
,
无秃发。
< br>眼部
:
眉毛无脱落
,
无倒睫。两眼睑无浮肿
,
眼球无 突出
,
运动自
如。
角膜透明
,
睑结膜及球结膜轻度充血,
散在乳头增生。
结膜无
黄染
,
两侧瞳孔等大同圆
,< br>对光反应良好
,
视力无异常。

耳部

两侧耳廓无畸 形
,
外耳道无溃烂、
溢脓及出血
,
乳突无压痛
,
妇 完整病历
(
子宫肌瘤
)
听力无明显异常。

鼻部

鼻翼无扇动
,
无鼻塞、
流涕。
鼻中隔无偏曲
,
各鼻 窦区无压
痛。

口腔

轻度口臭
,
口唇红干
,
无疱疹。
齿列整齐
,
牙齿咬合面及舌面
呈灰黑色。龈无肿胀、出 血与溢脓。舌红
,
苔黄厚腻
,
伸舌居中
,
无明显震颤。口腔 粘膜无瘀斑
,
咽及扁桃体充血
,
无脓性分泌物。

颈部


两侧对称
,
软
,
无压痛
,
无异常搏动及静脉怒张
,
未扪及肿
块
,
气管居中。甲状腺 不肿大
,
无结节、触痛、震颤
,
未闻及血管
性杂音。
胸部
:
胸廓无畸形
,
两侧对称
,
无局部膨隆或凹陷,
胸壁无压痛。

肺部


视诊
:
呼 吸运动两侧相等
,
无增强或减弱
,
肋间隙无增宽或变窄。

触诊
:
两侧触觉语颤对称
,
无胸膜摩擦感。

叩诊
:
两肺叩诊呈清音
,
肺下界在锁骨中线上第
6
肋间
,
腋中线上
第
8
肋间
,
肩胛下角线第
11
肋间
,
双侧呼吸移动度均
3cm
。

听诊
:
呼吸音清
,
两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。

心脏


视诊
:
心尖不明显
,
心前区无隆起。

触诊
:
心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线
1
、
0cm,搏动范围约
1
、
5cm,
无抬举性搏动
,
无心包摩擦感 及震颤。

叩诊
:
心界不大
,
心脏相对浊音界如下。

左
cm
肋间

右
cm