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妇产科完整病历(子宫肌瘤)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-23 06:38

屁鼓-

2021年1月23日发(作者:杨洪基)



















完整病历


姓名:陈某


















职业:无

性别:女























住址
;
广州市

年龄:
43






















入院时间:
2012-02-14

9:00am
婚姻:已婚





















病例记录时间:
2012-02-14

10:00am
民族:汉























病史陈述者:患者本人

籍贯:广东省罗定市













可靠程度:可靠


主诉

B
超发现子宫肌瘤
5
年,末次月经延长至
2 6
天。

现病史
:患者平素月经规则,
14
岁来潮,经期约
5
天,周期约
22-23
天。经量多,每日用
卫生巾
7-8
片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1 -11

5
年前宫外孕时
B
超发现子宫肌瘤
(具体大小部位 不详)

无明显经期延长
及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小 便异常。未进行特殊诊治。宫
外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾
5-6
片 ,余无明显改变。末次月经延长至
2
月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、 呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4

至罗定市妇幼保健院诊治,
B
超示子宫肌瘤?(子宫后壁下段可见一高回声团,约
98mm
×
73mm
×
96mm
,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,
2
6
日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常 ,体重无明显
改变。体重
75KG


月经婚育史:
患者平 素月经规则,
14
岁来潮,
经期约
5
天,
周期约
2 2-23
天。
LMP:2012-1-11

经量多,每日用卫生巾
7-8
片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性
交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾
5-6
片,余无明显改变。
27
岁结婚,
婚后无避孕。
1996
年自然流产一次,
1997年足月顺产一个女婴,
2005
年人流一
次,
2007
年宫外孕 保守治疗。爱人及女儿体健。

既往史

2010
年发现高血压3
级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否
认糖尿病、肝炎、肺结核病史 ,否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接
种史不详。

系统回顾:



呼吸系统:无长期
咳嗽

咯血
、咯痰、气喘,无
呼吸困难

胸痛
史。









循环系统:
20 10
年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无
头晕、心悸、发绀、 气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性
呼吸困难
史。






消化系统:无反酸、喛气、
呕吐

腹痛
腹泻

黄疸
、呕血、
便血
、黑便史。






血液系统:无反复
鼻出血
、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、
血尿
、尿量异常史,无生殖器溃疡史。




代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体 无显著消瘦或肥胖
史,无性格异常改变等。


肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。








神经系统:无昏厥、
抽搐
、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。






个人史
:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺 旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、
酗酒。否认冶游史。

家族史
:否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。




































































体格检查




















T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg



一般状况

发育正常
,
营养中等
;
自动 体位
,
表情自然
,,
神志清楚
,
对答切题
,
检查合作。




皮肤

无黄染
,< br>弹性好
,
有汗
,
无皮疹及出血点
.
毛发分布正常。全 身皮肤无浮肿。


淋巴结

全身浅表淋巴结未扪及。




头部




头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。




眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结
膜及球结 膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视
力无异常。




耳部

两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。




鼻部

鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。




口腔

轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑 色。龈无肿
胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体< br>充血,无脓性分泌物。




颈部

< br>两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲
状腺不肿大,无结节 、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。




胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。




肺部

视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。




触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。



叩诊:
两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第
6
肋间,
腋中线上第8
肋间,
肩胛下角
线第
11
肋间,双侧呼吸移动度均
3 cm





听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。




心脏


视诊:心尖不明显,心前区无隆起。




触诊:
心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线
1.0cm< br>,
搏动范围约
1.5cm

无抬举性搏动,

屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-


屁鼓-



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