神武化生怎么加点-
德江县堰塘乡卫生院
病
历
姓
名:
安正维
性
别:
女
年
龄:
43
岁
籍
贯:
贵州德江
民
族:
土家族
婚
姻:
已婚
工作单位
:无
职
业
:务农
姓名:安正维
性别:女
科别:内科
合医号:
住
址:
堰塘乡先锋村屋基坎组
入院日期:
2013
年
3
月
23
日
记录日期:
2013
年
3
月
23
日
病史叙述:
本人(可靠)
主
诉:
咽部不适、声音沙哑半年,加重
1
月。
现病 史:
半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰,经治疗后无咳嗽、咳痰,随
后容易感冒,咽喉不适 ,声音沙哑,无气促,乏力、纳差,无头昏、头痛,畏寒、
发热。无盗汗、无咯血,无腹痛、腹泻、恶心 、呕吐。渐
1
月来感上述症状加重,
并前往重庆
XX
医院检查为“慢 性咽喉炎”
,遂返回家后前往我院诊治,门诊以“慢
性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡 眠欠佳,大小便无异常。
既往史
:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认高血 压、糖尿病、心脏
病病史,无手术、外伤史;无食物、药物过敏史;预防接种史不详,无输血史。
个人史
:出生于原籍,近来未到其他地区久居,无毒物及放射性接触史,饮食
无特 殊,无烟酒嗜好。
月经、婚姻、生育史
:
14
4-9/24-28
末次月经
2013-03-09
无痛经。
23
岁
结婚,生育子
2
人,爱人及子均健在。
家族史:
其他成员均体健,否认有类似病史、家族性遗传性病史及传染病史。
体
格
检
查
体温
36.3
0
C
脉搏
94
次
/
分
呼吸
20
次
/
分
血压
124/76mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,急性病容,回答切题,自动体位,体检合作。
全身皮肤无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,
双侧眼睑无水 肿、下垂,巩膜无黄染,结膜无充血
,
瞳孔等圆等大
,
对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓及血性分泌物,乳突无压痛。鼻翼无煽动,鼻腔通畅,无
脓及血性分泌物,副 鼻窦区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜完整,未见溃疡、出血,
1
德江县堰塘乡卫生院
病
历
姓名:安正维
性别:女
科别:内科
合医号:
牙齿齐,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,表面无异常分泌物,悬雍 垂居中。颈软,
颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,肋
间隙无增宽及减弱,语颤无增强及减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及
干湿性啰音。心尖搏 动最强点位于左第
5
肋间锁骨中线内
1cm
处,无抬举性搏动及
震颤 ,心界不大,心率
94
次
/
分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平
坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未
扪及包块, 肝、脾未触及,莫菲氏征阴性,无肝区叩击痛,双肾区无叩击痛,移动
性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门外 生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双肾
区无叩击痛,双下肢无水肿。神经系统:生理反射正常存 在,未引出病理反射征。
辅
助
检
查
(暂缺)
入院诊断:
慢性咽喉炎。
2
医师签字:
龚代贵
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