慢性咽喉炎 安正维

2021年1月23日发(作者：傅秉常)


















德江县堰塘乡卫生院

病









历



姓

名：
安正维


性

别：
女

年

龄：
43
岁

籍

贯：
贵州德江

民

族：
土家族

婚

姻：
已婚

工作单位
：无

职

业
：务农

姓名：安正维



性别：女







科别：内科








合医号：


住

址：
堰塘乡先锋村屋基坎组

入院日期：
2013
年
3
月
23
日

记录日期：
2013
年
3
月
23
日

病史叙述：
本人（可靠）

主

诉：
咽部不适、声音沙哑半年，加重
1
月。

现病 史：
半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，随
后容易感冒，咽喉不适 ，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛，畏寒、
发热。无盗汗、无咯血，无腹痛、腹泻、恶心 、呕吐。渐
1
月来感上述症状加重，
并前往重庆
XX
医院检查为“慢 性咽喉炎”
，遂返回家后前往我院诊治，门诊以“慢
性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡 眠欠佳，大小便无异常。

既往史
：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认高血 压、糖尿病、心脏
病病史，无手术、外伤史；无食物、药物过敏史；预防接种史不详，无输血史。

个人史
：出生于原籍，近来未到其他地区久居，无毒物及放射性接触史，饮食
无特 殊，无烟酒嗜好。

月经、婚姻、生育史
：
14


4-9/24-28

末次月经
2013-03-09

无痛经。

23
岁
结婚，生育子
2
人，爱人及子均健在。

家族史：
其他成员均体健，否认有类似病史、家族性遗传性病史及传染病史。


体


格


检


查


体温
36.3

0
C
脉搏
94
次
/
分

呼吸
20
次
/
分

血压
124/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，回答切题，自动体位，体检合作。
全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，
双侧眼睑无水 肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无充血
,
瞳孔等圆等大
,
对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓及血性分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无
脓及血性分泌物，副 鼻窦区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜完整，未见溃疡、出血，

1


















德江县堰塘乡卫生院

病









历


姓名：安正维



性别：女







科别：内科








合医号：


牙齿齐，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，悬雍 垂居中。颈软，
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋
间隙无增宽及减弱，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及
干湿性啰音。心尖搏 动最强点位于左第
5
肋间锁骨中线内
1cm
处，无抬举性搏动及
震颤 ，心界不大，心率
94
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平
坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未
扪及包块， 肝、脾未触及，莫菲氏征阴性，无肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动
性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外 生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双肾
区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常存 在，未引出病理反射征。


辅


助


检


查




（暂缺）



入院诊断：
慢性咽喉炎。















2
医师签字：

龚代贵