精神分裂症(模板)

2021年1月23日发(作者：许安安)
XXX
精神病医院


姓名：
XXX

性别：
女性

年龄：
45
岁

科别：
精神科

床号：
12
住院号：
1120



入


院


记


录

姓名：
XXX



性别：
女性



年龄：
45
岁



婚姻：
已婚



文化程度：
文盲


民族：
汉族


职业：
农民



职务：
无


宗教信仰：
无

籍贯：
XXX































邮政编号：
-
工作单位：
无






























电话：
XXX
供史人
：
XXX
系病友之丈夫对病史了解，可靠


邮政编码
：
-
供史人地址
：
XXX

























电话
：
XXX

单位联系人

无






地址




无







邮编

无






电话：


无


第
2
次发病







第
2
次住院







入院日期：
2017-02-23

11
：
30
门
/
急诊诊断：
精神分裂症

主诉：
复发自语、凭空闻语
10
余天，总病程
3
年。

现病史：
患者于
2014
年
3
月开始无明显诱因出现自 言自语、无故哭泣，说经常
听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于
是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认
为是因为她得病了 别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能
做家务，与家人交流减少。家属送至
XXX
精神病医院门诊就诊，诊断为“精神
分裂症”
，
具体用药不详，
门诊治疗
2
个月后未见明显好转，
送至我院住院治疗，
诊断为“精神分裂症 ”
，服用“利培酮
4mg/
日”治疗
6
个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，
2016
年
8
月吃完家里的药后未再开药，自行 停药。
10
余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把
家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神
分裂症”收入住院。自发 病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、
抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消 极言行，有毁物行为但无伤

１

XXX
精神病医院


姓名：
XXX

性别：
女性

年龄：
45
岁

科别：
精神科

床号：
12
住院号：
1120



人行为。

既往史
：
（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）

既往体健，脑外伤疾病史：无

外科手术史：

无

输血史：无

肝炎病史：无

结核病史：无

精神活性物质使用史：无

非依赖性物质使用史：无

冶游性病史：无

药源性疾病史：无

个 人史：
第
1
胎，母孕期于
1972
年
10
月
14
日“足月”平产。


婴幼期

体格发育

正常

智力发育

一般

童年不良遭遇

无


社会适应（学习、工作人际关系）
:
文盲，劳动能力及人际关系一般。


月经史：月经
14
岁
5-7
天
/ 28-30
天

末次月经：
2017
年
2
月
10
日，既
往月经规律。



婚姻、生育史：已婚，生育
1
女，有“双相情感障碍”病史。


兴趣、嗜好：无不良嗜好。

个性特征：
主观任性



急躁倔强



热情大胆
___
积极性强



意气用事



自制
力差



易与人吵




孤僻少语


√


胆怯被动




自卑敏感





多愁善感




不好交际


√


好幻想





缺乏决心




合群开朗




乐观活泼




敏捷、好
交际




适应性强





不拘小节




固执沉着




细心慎重




温和自信




右主见





耐心好




心平气和




刻苦耐劳




多疑敏感





拘泥迂腐




荒诞不经




孤独怪癖





冷酷无情




狂热迷信




鲁莽残忍






家族史：

经济状况：一般

主要经济来源：务工


家庭结构类型：核心型


一家
3
口

成员关系：和睦。


家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史，
关心患者。


２

XXX
精神病医院


姓名：
XXX

性别：
女性

年龄：
45
岁

科别：
精神科

床号：
12
住院号：
1120




家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。


近亲结婚：否

体



格



检



查




T
：
37
℃




P
：
88
次
/
分


R
：
20
次
/
分



BP
：
132/70mmHg
发育
：正常










营养：
中等













神志：
清晰

皮肤黏膜
：无黄染，


淋巴结
：未扪及肿大




头部
：对称无畸形

颈部
：劲软，气管居中



甲状腺
：无肿大





胸部
：对称无畸形

肺部
：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音





心
：

律齐，心率
88
次
/
分，未
闻及杂音

腹部
：平软，无压痛及反跳痛



肝
：未触及




脾
：未触及

肾
：无叩击痛





肛门外阴
：未查



脊柱
：呈生理性弯曲

四肢
：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常， 足背动脉可触及搏动，无畸形，
无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。

神经系统
：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出

眼底
：未查

辅助检查
：

X
线
：未查

CT
：未查

心电图
：正常。

心里测验、量表评定
：未查

化验检查
：血细胞分析：正常。

其他
：未查

精




神




检



查


３