骨科病历书写 范文

2021年1月23日发(作者：尤世求)
1
．现病史




（
1
）损伤 ：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势）
，局部及全身症状，现场救治情况。


（
2
）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情 况。


（
3
）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者 ，要详细记录其特点、演变过程、治

疗经过和
疗效。


（
4
）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。


2
．过去史


（
1
）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。


（
2
）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。


（
3
）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。


3
．个人史


与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。


4
．家族史


（
1
）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。


（
2
）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。


5
．体格检查


1
）一般情况




（
1
）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（ 肉芽及分泌物性质）
、窦道、瘢痕、皮
下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。





（
2
）触诊：压痛及其范围，有无放射痛 ，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深
度、与骨关节的关系）
、局部 皮温、全身或局部淋巴结肿大等。




（
3
） 运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）
。上肢包括手功能的检查，下
肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。




（
4
）测量：




肢体：测量长度和周径。




关节活动：角度以关节中 立位为
0
°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法 ：膝、肘关节记录如下：




0
°（伸）←
30
°（屈）



25
°（收）

←

30
°（展）














→






















→




脊柱活动：记录如下：





肌力测定：可用
6
级分类法。




感 觉消失区测定法：
触觉边缘标记用断续直线
（——————）
，
痛觉边缘标记 用锐角
（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）
，
温度觉边缘标记用断续波浪线（

～～～～～～

）
，深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○）
，位置感 觉边缘
标记用三角（△△△△△）表示。




植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。



2
）各部位的检查




（
1
）肩部




视诊：有无肿胀、
“方肩”
、肌萎缩、畸形和窦道等。




触诊：肩三角位置、压痛、肿块。




运动：关节活动范围，搭肩试验（
Dugas
征）
。




（
2
）肘关节与上臂：




视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。




触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。