宫颈癌诊疗指南

2021年1月23日发(作者：周涌)
卫生部宫颈癌诊疗指南（
2013
年版）

宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）


宫颈癌的基本情况


宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一
,
发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二
位
,
仅次于乳腺癌。据统计
,
每年约有
50
万左右的宫颈癌新发病例
,
占所有癌症
新发病例的
5%,
其中的
80%
以上的病例发 生在发展中国家。我国每年约有新发
病例
13
万
,
占世界宫颈癌新发病例总数的
28%
。

患病的高峰年龄为
40-60
岁左右。
近年来大量研究表明，
宫颈癌的发病年龄
呈年轻化趋势。 宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，
发展中国家高于发达国家。因此，有必要 规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，
宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显
示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了
70%-90%
。为了降低我国宫颈
癌的发病率，
做到早诊早治，
本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原 则，
希望能降
低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。


1
范围

本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、
诊断依据、
诊断和鉴别诊断、
治疗原
则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院 对乳腺癌的诊断和治
疗。


2
术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（
CIN
），是一组病变的统称，包括宫颈
不典型增生和原位癌，
为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层
内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈 基底膜，发
生间质浸润。


3
缩略语

下列缩略语适用于本标准。

3.1 CA125
（
carcinoma antigen
）癌抗原
125

精选

3.2 CEA
（
carcinoembryonic antigen
）癌胚抗原

3.3 CIN
（
cervical intraepithelial neoplasia
）宫颈上皮内瘤变

3.4 CTV
（
clinical target volume
）临床靶区

3.5 FIGO
（
International Federation of Gynecology and Obstetrics
）国际
妇产科联盟

3.6 LEEP
（
Loop Electro-surgical Excisional Procedure
）宫颈环形电切术

3.7 PTV
（
planning target volume
）计划靶区

3.8 SCC
（
squamous cell carcinoma antigen
）鳞状细胞癌抗原


4
诊治流程图





5
诊断依据

5.1
病因

精选

人乳头瘤病毒（
HPV
）感染是宫颈 癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过
早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素 有关，其他因素
如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。

5.2
症状

癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，
异常
白带如血性白带、白带增多
,
不规则阴道出血或绝经后阴道出血。

5.3
体征

5.3.1
视诊

应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器 观察阴道及宫颈。
除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围
组织的关系。

5.3.2
触诊

肿瘤的质地、
浸润范 围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。
有些粘膜下
及颈管内浸润，
触诊比视诊更准 确。
三合诊检查可了解阴道旁、
宫颈旁及子宫旁
有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨 韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况
等。

5.4
辅助检查

5.4.1
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查

目前为发现宫颈 癌前病变（宫颈上皮内瘤变，
CIN
）和早期宫颈癌的主要手
段，
特别是对临 床体征不明显的早期病变的诊断
（宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda< br>报告，见附录
2
）。

5.4.2
组织学检查

CIN
和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不明
显，可用碘试验、涂抹
3%
或
5%
醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多 次
取活检仍不能确诊者，
需用切取法进一步采取较深部组织。
同时应注意对患者进行宫颈管刮术。
当宫颈表面活检阴性、
阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除
宫 颈管癌时，
或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，
可
行宫颈锥 形切除送病理检查。

5.4.3
腔镜检查

5.4.3.1 < br>阴道镜对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作
用，可提高活检的阳性率。在不 具备阴道镜的医疗单位，也可以应用
3%
或
5%
醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉 眼观察，
在有醋白上皮或碘不着色处取活检，
送病
理检查。
阴道镜活检的同时 应注意宫颈管刮术的重要性，
所有接受阴道镜活检的
精选

患者均要做颈管刮 术。
（满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病
变的准确诊断及正确治疗至关重要 ，
如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医
院。）

5.4.3.2 膀胱镜、直肠镜临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应
腔镜检查。没有条件的单位应转上 级医院诊治。

5.4.4
影像学检查

由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确
诊。
在宫颈癌诊断中影像学检查的价 值主要是对肿瘤转移、
侵犯范围和程度的了
解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远 处器官转移等），以指导临
床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括：

5.4.4.1
腹盆腔超声包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用
于 宫颈局部病变的观察，
同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，
以及腹
盆腔其它 脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。

5.4.4.2
盆腔
MRI
软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可
以明确 地分辨病变与周围正常结构的界限，
特别是明确病变与直肠、
膀胱、
阴道
等结 构的关系。依照
MRI
表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股
沟、盆腔及 腹膜后区淋巴结转移的情况。

5.4.4.3
腹盆腔
CT
平 扫
CT
观察宫颈局部病变效果不好，尤其是分期较早
的病变；
增强
C T
扫描利于宫颈局部病变的显示，
但仍有近
50%
的病变呈等密度，
不能清晰显示。
CT
检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的
关系， 以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。

5.4.4.4
胸 部射线摄影及胸部
CT
检查包括胸部正位和侧位片，
主要目的是为
了排除肺转 移，必要时行胸部
CT
检查。

5.4.4.5
核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。

5.4.4.6
对于
IVa
期的患者，需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。

5.4.5
肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、
疗效评价、
病情监测和治疗后的随访监
测，尤其在随访监测中具有重要作用。

SCC
宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，
血清
SCC
水平超过
1.5ng/ml
被视为异
常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以
SCC
是宫颈癌诊治过程中最常被检
测的血清学肿瘤标志物。


6
宫颈癌及癌前病变的分类和分期

精选

6.1
宫颈癌的组织学分类

WHO
宫颈癌组织学分类（
2003
）

上皮性肿瘤

鳞状上皮肿瘤及其癌前病变





































鳞状细胞癌，非特殊类型

















8070/3

8071/3

8072/3

8083/3

8051/3

8051/3

8052/3

8082/3

8120/3



角化型

非角化型

基底细胞样

疣状

湿疣状

乳头状

淋巴上皮瘤样

鳞状上皮移行细胞癌

早期浸润性（微小浸润性）

鳞状细胞癌

鳞状上皮内肿瘤





8076/3



宫颈鳞状上皮内肿瘤
(CIN)3
级

原位鳞状细胞癌

8077/2

8070/2





良性鳞状上皮病变







尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤

纤维上皮性息肉

8052/0





腺上皮肿瘤及其癌前病变













腺癌











8140/3

粘液腺癌

宫颈型

肠型

印戒细胞型

微小偏离型

8480/3

8482/3

8144/3

8490/3

8480/3

精选

























绒毛腺型

8262/3

8380/3

8310/3

8441/3

9110/3

8140/3

8140/2











子宫内膜样腺癌

透明细胞腺癌

浆液性腺癌

中肾管型腺癌

早期浸润性腺癌

原位腺癌

腺体不典型增生

良性腺上皮病变





苗勒氏管源性乳头状瘤

宫颈管内膜息肉

其他上皮性肿瘤





















腺鳞癌



8560/3

8015/3

8200/3

8098/3



毛玻璃细胞亚型

腺样囊性癌

腺样基底细胞癌

神经内分泌肿瘤









类癌

非典型类癌

小细胞癌

大细胞神经内分泌癌

8240/3

8249/3

8041/3

8013/3

8020/3



未分化癌

间叶性肿瘤和肿瘤样病变













平滑肌肉瘤

子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性

未分化宫颈管肉瘤

葡萄状肉瘤

腺泡状软组织肉瘤

血管肉瘤

8890/3

8931/3

8805/3

8910/3

9581/3

9120/3

精选









恶性外周神经鞘肿瘤

平滑肌瘤

生殖道型横纹肌瘤

手术后梭形细胞结节

9540/3

8890/0

8905/0





上皮和间叶混合性肿瘤











癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）

腺肉瘤

Wilms
肿瘤

腺纤维瘤

腺肌瘤

8980/3

8933/3

8960/3

9013/0

8932/0



黑色素细胞肿瘤





恶性黑色素瘤

蓝痣

8720/3

8780/0





杂类肿瘤









生殖细胞型肿瘤







卵黄囊瘤

表皮样囊肿

成熟性囊性畸胎瘤

9071/3

9084/0

9080/0









淋巴造血组织肿瘤





恶性淋巴瘤
(
特殊类型
)

白血病（特殊类型）

继发性肿瘤


6.2 CIN
的分级及宫颈癌的分期

6.2.1 CIN
分级

CIN1
（轻度非典型增生）细胞异型 性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异
常增殖细胞限于上皮层下
1/3
。
< br>CIN2
（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占
据上皮层下
2/3
。

精选

CIN3
（重度非典型增生及原 位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，
失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的
2/3< br>或几乎全层，难以与原位癌区别。原
位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著， 核分裂相多见。上
皮基底膜完整，无间质浸润。

6.2.2
宫颈癌分期

目前采用的是国际妇产科联盟（
FIGO
）
2 009
年会议修改的宫颈癌临床分期
标准，由妇科检查确定临床分期。（妇科检查：是确定临床 分期最重要的手段。
临床分期需要
2
名副高以上职称妇科医师决定，
分期一旦 确定
,
治疗后不能改变）

宫颈癌的国际妇产科联盟（
FIGO 2009
）分期

I

肿瘤严格局限于宫颈
(
扩展至宫体将被忽略
)

Ia

镜下浸润癌。间质浸润
≤5 mm
，水平扩散
≤7 mm

Ia1
间质浸润
≤3 mm
，水平扩散
≤7 mm

Ia2
间质浸润
>3 mm
，但
≤5 mm
，水平扩展
≤7 mm

Ib

肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶
>Ia
期

Ib1
肉眼可见病灶最大径线
≤4 cm

Ib2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm

II
肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下
1/3

IIa
无宫旁浸润

IIa1
肉眼可见病灶最大径线
≤4 cm

IIa2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm

IIb

有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁

III
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
累及阴道下
1/3
和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无功
能者

IIIa
肿瘤累及阴道下
1/3
，没有扩展到骨盆壁

IIIb
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无功能

IV

肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆

Iva
肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜
(
活检证实
)
。泡状水肿 不能分为
IV
期

IVb
肿瘤播散至远处器官


7
诊断和鉴别诊断

7.1
诊断

7.1.1
临床诊断

精选

宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、
临床表现、
必要而细致地检查和周
密地分析。
主要依据：
①早期可无症状，< br>也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、
异味等；
②晚期可出现阴道大量出血，
导致贫血；
肿瘤合并感染可出现发热症状；
也可有肾功能衰竭及恶病质情况；
③肿瘤侵 犯膀胱可出现血尿，
侵犯直肠可出现
血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘；④实验室检查，肿瘤 标志物
SCC
异常增
高；⑤影像学检查提示宫颈癌（
B
超、
MRI
、
CT
），可有宫旁软组织侵犯、肾盂
积水、腹膜后淋巴结转移等。< br>
7.1.2
病理诊断

阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理 检查是最终确诊的金标准。
有条
件的医疗机构，对于疑难病理（腺癌或小细胞癌等少见情况）， 应行免疫组化检
查，进一步鉴别诊断。

7.2
鉴别诊断

7.2.1
宫颈良性病变

如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上
皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。

7.2.2
转移性宫颈癌

较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈，宫颈活检可排除上述病变。


8
治疗

8.1
癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，
CIN
）的治疗

8.1.1 CIN I
的处理

8.1.1.1
观察阴道镜检查满意（见到完整转化区 ，宫颈鳞柱交界未内移至颈
管内）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（
ECC< br>），排除颈管内
病变。

8.1.1.2
随访
6
个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查
细胞学。如细胞学结果
>ASCUS
需要阴道镜检查。

8.1.2 CIN II
、
III
的处理

8.1.2.1
观察只限于妊娠期 的
CINII
、
III
的患者，应每
2
个月进行一次阴道< br>镜检查，产后
6-8
周再次进行评估处理。

8.1.2.2
治疗
CIN II
的患者可选择宫颈环形电切术（
LEEP
）或冷 刀宫颈锥形
切除术，
CIN III
的患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的 病理选择进
一步治疗方法，
单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案
（注：
根据 术后病理结果
可判断手术范围是否足够，
并决定下一步治疗方法。
因此，
锥切 病理的诊断水平
精选