咱们结婚吧 邓佳佳-
卫生部宫颈癌诊疗指南(
2013
年版)
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)
宫颈癌的基本情况
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一
,
发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二
位
,
仅次于乳腺癌。据统计
,
每年约有
50
万左右的宫颈癌新发病例
,
占所有癌症
新发病例的
5%,
其中的
80%
以上的病例发 生在发展中国家。我国每年约有新发
病例
13
万
,
占世界宫颈癌新发病例总数的
28%
。
患病的高峰年龄为
40-60
岁左右。
近年来大量研究表明,
宫颈癌的发病年龄
呈年轻化趋势。 宫颈癌发病率分布有地区差异,农村高于城市,山区高于平原,
发展中国家高于发达国家。因此,有必要 规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面,
宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显
示,宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了
70%-90%
。为了降低我国宫颈
癌的发病率,
做到早诊早治,
本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原 则,
希望能降
低宫颈病变的危害,同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。
1
范围
本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、
诊断依据、
诊断和鉴别诊断、
治疗原
则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院 对乳腺癌的诊断和治
疗。
2
术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变(
CIN
),是一组病变的统称,包括宫颈
不典型增生和原位癌,
为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层
内,未穿透基底膜,无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈 基底膜,发
生间质浸润。
3
缩略语
下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125
(
carcinoma antigen
)癌抗原
125
精选
3.2 CEA
(
carcinoembryonic antigen
)癌胚抗原
3.3 CIN
(
cervical intraepithelial neoplasia
)宫颈上皮内瘤变
3.4 CTV
(
clinical target volume
)临床靶区
3.5 FIGO
(
International Federation of Gynecology and Obstetrics
)国际
妇产科联盟
3.6 LEEP
(
Loop Electro-surgical Excisional Procedure
)宫颈环形电切术
3.7 PTV
(
planning target volume
)计划靶区
3.8 SCC
(
squamous cell carcinoma antigen
)鳞状细胞癌抗原
4
诊治流程图
5
诊断依据
5.1
病因
精选
人乳头瘤病毒(
HPV
)感染是宫颈 癌及癌前病变的首要因素。高危因素:过
早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素 有关,其他因素
如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。
5.2
症状
癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血,
异常
白带如血性白带、白带增多
,
不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
5.3
体征
5.3.1
视诊
应在充足照明条件下进行,直接观察外阴和通过阴道窥器 观察阴道及宫颈。
除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围
组织的关系。
5.3.2
触诊
肿瘤的质地、
浸润范 围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。
有些粘膜下
及颈管内浸润,
触诊比视诊更准 确。
三合诊检查可了解阴道旁、
宫颈旁及子宫旁
有无浸润,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨 韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况
等。
5.4
辅助检查
5.4.1
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查
目前为发现宫颈 癌前病变(宫颈上皮内瘤变,
CIN
)和早期宫颈癌的主要手
段,
特别是对临 床体征不明显的早期病变的诊断
(宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda< br>报告,见附录
2
)。
5.4.2
组织学检查
CIN
和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不明
显,可用碘试验、涂抹
3%
或
5%
醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多 次
取活检仍不能确诊者,
需用切取法进一步采取较深部组织。
同时应注意对患者进行宫颈管刮术。
当宫颈表面活检阴性、
阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除
宫 颈管癌时,
或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者,
可
行宫颈锥 形切除送病理检查。
5.4.3
腔镜检查
5.4.3.1 < br>阴道镜对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作
用,可提高活检的阳性率。在不 具备阴道镜的医疗单位,也可以应用
3%
或
5%
醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉 眼观察,
在有醋白上皮或碘不着色处取活检,
送病
理检查。
阴道镜活检的同时 应注意宫颈管刮术的重要性,
所有接受阴道镜活检的
精选
患者均要做颈管刮 术。
(满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病
变的准确诊断及正确治疗至关重要 ,
如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医
院。)
5.4.3.2 膀胱镜、直肠镜临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应
腔镜检查。没有条件的单位应转上 级医院诊治。
5.4.4
影像学检查
由于解剖部位表浅,绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确
诊。
在宫颈癌诊断中影像学检查的价 值主要是对肿瘤转移、
侵犯范围和程度的了
解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远 处器官转移等),以指导临
床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括:
5.4.4.1
腹盆腔超声包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用
于 宫颈局部病变的观察,
同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,
以及腹
盆腔其它 脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
5.4.4.2
盆腔
MRI
软组织分辨率高,是显示宫颈病变最佳的影像学方法,可
以明确 地分辨病变与周围正常结构的界限,
特别是明确病变与直肠、
膀胱、
阴道
等结 构的关系。依照
MRI
表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股
沟、盆腔及 腹膜后区淋巴结转移的情况。
5.4.4.3
腹盆腔
CT
平 扫
CT
观察宫颈局部病变效果不好,尤其是分期较早
的病变;
增强
C T
扫描利于宫颈局部病变的显示,
但仍有近
50%
的病变呈等密度,
不能清晰显示。
CT
检查可以客观评价宫颈病变与周围结构(膀胱、直肠等)的
关系, 以及淋巴结是否有转移,同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
5.4.4.4
胸 部射线摄影及胸部
CT
检查包括胸部正位和侧位片,
主要目的是为
了排除肺转 移,必要时行胸部
CT
检查。
5.4.4.5
核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。
5.4.4.6
对于
IVa
期的患者,需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。
5.4.5
肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、
疗效评价、
病情监测和治疗后的随访监
测,尤其在随访监测中具有重要作用。
SCC
宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,
血清
SCC
水平超过
1.5ng/ml
被视为异
常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以
SCC
是宫颈癌诊治过程中最常被检
测的血清学肿瘤标志物。
6
宫颈癌及癌前病变的分类和分期
精选
6.1
宫颈癌的组织学分类
WHO
宫颈癌组织学分类(
2003
)
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌,非特殊类型
8070/3
8071/3
8072/3
8083/3
8051/3
8051/3
8052/3
8082/3
8120/3
角化型
非角化型
基底细胞样
疣状
湿疣状
乳头状
淋巴上皮瘤样
鳞状上皮移行细胞癌
早期浸润性(微小浸润性)
鳞状细胞癌
鳞状上皮内肿瘤
8076/3
宫颈鳞状上皮内肿瘤
(CIN)3
级
原位鳞状细胞癌
8077/2
8070/2
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤
纤维上皮性息肉
8052/0
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌
8140/3
粘液腺癌
宫颈型
肠型
印戒细胞型
微小偏离型
8480/3
8482/3
8144/3
8490/3
8480/3
精选
绒毛腺型
8262/3
8380/3
8310/3
8441/3
9110/3
8140/3
8140/2
子宫内膜样腺癌
透明细胞腺癌
浆液性腺癌
中肾管型腺癌
早期浸润性腺癌
原位腺癌
腺体不典型增生
良性腺上皮病变
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌
8560/3
8015/3
8200/3
8098/3
毛玻璃细胞亚型
腺样囊性癌
腺样基底细胞癌
神经内分泌肿瘤
类癌
非典型类癌
小细胞癌
大细胞神经内分泌癌
8240/3
8249/3
8041/3
8013/3
8020/3
未分化癌
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤
子宫内膜样间质肉瘤,低度恶性
未分化宫颈管肉瘤
葡萄状肉瘤
腺泡状软组织肉瘤
血管肉瘤
8890/3
8931/3
8805/3
8910/3
9581/3
9120/3
精选
恶性外周神经鞘肿瘤
平滑肌瘤
生殖道型横纹肌瘤
手术后梭形细胞结节
9540/3
8890/0
8905/0
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤(恶性苗勒氏管源性混合瘤;化生性癌)
腺肉瘤
Wilms
肿瘤
腺纤维瘤
腺肌瘤
8980/3
8933/3
8960/3
9013/0
8932/0
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤
蓝痣
8720/3
8780/0
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤
表皮样囊肿
成熟性囊性畸胎瘤
9071/3
9084/0
9080/0
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤
(
特殊类型
)
白血病(特殊类型)
继发性肿瘤
6.2 CIN
的分级及宫颈癌的分期
6.2.1 CIN
分级
CIN1
(轻度非典型增生)细胞异型 性轻,排列不整齐,但仍保持极性,异
常增殖细胞限于上皮层下
1/3
。
< br>CIN2
(中度非典型增生)细胞异型性明显,排列较紊乱,异常增殖细胞占
据上皮层下
2/3
。
精选
CIN3
(重度非典型增生及原 位癌)重度非典型增生的上皮细胞异型性显著,
失去极性,异常增殖细胞扩展至上皮的
2/3< br>或几乎全层,难以与原位癌区别。原
位癌的上皮异型性细胞累及全层,极性消失,核异型性显著, 核分裂相多见。上
皮基底膜完整,无间质浸润。
6.2.2
宫颈癌分期
目前采用的是国际妇产科联盟(
FIGO
)
2 009
年会议修改的宫颈癌临床分期
标准,由妇科检查确定临床分期。(妇科检查:是确定临床 分期最重要的手段。
临床分期需要
2
名副高以上职称妇科医师决定,
分期一旦 确定
,
治疗后不能改变)
宫颈癌的国际妇产科联盟(
FIGO 2009
)分期
I
肿瘤严格局限于宫颈
(
扩展至宫体将被忽略
)
Ia
镜下浸润癌。间质浸润
≤5 mm
,水平扩散
≤7 mm
Ia1
间质浸润
≤3 mm
,水平扩散
≤7 mm
Ia2
间质浸润
>3 mm
,但
≤5 mm
,水平扩展
≤7 mm
Ib
肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶
>Ia
期
Ib1
肉眼可见病灶最大径线
≤4 cm
Ib2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm
II
肿瘤超过子宫颈,但未达骨盆壁或未达阴道下
1/3
IIa
无宫旁浸润
IIa1
肉眼可见病灶最大径线
≤4 cm
IIa2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm
IIb
有明显宫旁浸润,但未扩展至盆壁
III
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
累及阴道下
1/3
和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无功
能者
IIIa
肿瘤累及阴道下
1/3
,没有扩展到骨盆壁
IIIb
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无功能
IV
肿瘤侵犯邻近器官(膀胱及直肠)或肿瘤播散超出真骨盆
Iva
肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜
(
活检证实
)
。泡状水肿 不能分为
IV
期
IVb
肿瘤播散至远处器官
7
诊断和鉴别诊断
7.1
诊断
7.1.1
临床诊断
精选
宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、
临床表现、
必要而细致地检查和周
密地分析。
主要依据:
①早期可无症状,< br>也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、
异味等;
②晚期可出现阴道大量出血,
导致贫血;
肿瘤合并感染可出现发热症状;
也可有肾功能衰竭及恶病质情况;
③肿瘤侵 犯膀胱可出现血尿,
侵犯直肠可出现
血便,肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘;④实验室检查,肿瘤 标志物
SCC
异常增
高;⑤影像学检查提示宫颈癌(
B
超、
MRI
、
CT
),可有宫旁软组织侵犯、肾盂
积水、腹膜后淋巴结转移等。< br>
7.1.2
病理诊断
阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理 检查是最终确诊的金标准。
有条
件的医疗机构,对于疑难病理(腺癌或小细胞癌等少见情况), 应行免疫组化检
查,进一步鉴别诊断。
7.2
鉴别诊断
7.2.1
宫颈良性病变
如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上
皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
7.2.2
转移性宫颈癌
较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈,宫颈活检可排除上述病变。
8
治疗
8.1
癌前病变(子宫颈上皮内瘤变,
CIN
)的治疗
8.1.1 CIN I
的处理
8.1.1.1
观察阴道镜检查满意(见到完整转化区 ,宫颈鳞柱交界未内移至颈
管内)者可观察;阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术(
ECC< br>),排除颈管内
病变。
8.1.1.2
随访
6
个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常,一年以后再次复查
细胞学。如细胞学结果
>ASCUS
需要阴道镜检查。
8.1.2 CIN II
、
III
的处理
8.1.2.1
观察只限于妊娠期 的
CINII
、
III
的患者,应每
2
个月进行一次阴道< br>镜检查,产后
6-8
周再次进行评估处理。
8.1.2.2
治疗
CIN II
的患者可选择宫颈环形电切术(
LEEP
)或冷 刀宫颈锥形
切除术,
CIN III
的患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的 病理选择进
一步治疗方法,
单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案
(注:
根据 术后病理结果
可判断手术范围是否足够,
并决定下一步治疗方法。
因此,
锥切 病理的诊断水平
精选
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