不孕症诊治指南

2021年1月23日发(作者：穆文熙)


















































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不孕症诊治指南



疾病简介：



不孕症
(infertility)
的医学定义为一年未采取任 何避孕措施，性生活正常
而没有成功妊娠。
根据这种严格的定义，
不孕是一种常见的问 题，
大约影响到至
少
10-15%
的育龄夫妇。引起不孕的发病原因分为男性 不孕和女性不孕。



疾病分类



主要分为原发不孕及继发不孕。原发不孕：从未受孕
;
继发不孕：曾经怀孕
以后又不孕 。
受环境、
经济、
文化程度及医疗设备等多种条件影响，
全球原发

不
孕的发病率在
2-32%
之间，差别较大。
80
年代中末 期，
WHO
25
个国家的
33
个研
究中心显示发达国家原 发不孕的发病率
5%
～
8%
，发展中国家一些地区不孕的患
病率可高 达
30%
。



发病原因及发病机制



引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕，
1992
年被世界卫生组织 在
诊断和治疗不孕症最广泛应用该分类。在发达国家，不孕女性因素占
37%
的，< br>男性因素占
8%;
双方因素占
35%
，没有发现原因的不孕
(
原因不明性不孕
)
占
5%
。
不孕的独立首要因素的实际百分 比在不同研究之间差异很大。然而，一

项超过
20
个比较广泛的研究不孕的 荟萃分析发现，首要的病因诊断依次是：排卵障碍
(27%)
、精液异常
(25%)< br>、输卵管异常
(22%)
、不明原因的不孕
(17%)
、子宫内膜< br>异位症
(5%)
和其他如免疫学不孕
(4%)
。
另外因素是宫 颈因素，
包括占所有宫颈因
素超过
5%
的宫颈狭窄。女性不孕主要以排卵障碍 ，

输卵管因素，子宫内膜容受
性异常为主，男性不孕主要是生精异常及排精障碍。< br>[2]
输卵管性不孕



输卵管在捡拾卵子和运输卵子、精 子和胚胎方面发挥着重要作用
;
输卵管也
是精子获能，
精卵相遇、
受 精的场所。
感染和手术操作极易使输卵管粘膜受

损，
进而纤毛消失，
蠕动障碍，
以及阻塞或与周围组织粘连，
影响输卵管的通畅性功
能。因此，输卵管阻 塞或通而不畅是女性不孕的重要原因。



1.
感染：
盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素。感染不仅引起输卵管
阻塞，
且因瘢痕形成，
使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，
改变其与卵巢的关系，
影响输卵管的拾卵及运送功能。感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致，
也可由衣
原体、结核杆菌、淋病双球菌、支原体等所 致。



2.
子宫内膜异位症：
盆腔子宫内膜异位症、 卵巢子宫内膜异位症可形成腹
膜粘连带，
使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，
使成 熟卵不能被摄入输卵管
;
引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行。


1


















































/



3.
输卵管结核：
输卵管结 核在生殖器结核中最常见，表现为输卵管增粗肥
大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭
;
输卵管僵直、结节状，部分可见干酪样
团块或腹膜有粟粒样结节。约半数输卵管结核患者同时有子宫内 膜结核。



4.
输卵管绝育：
术后引起输卵管积水较 常见，成为输卵管复通术后影响功
能的重要因素。
绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育 时间长短有关，
因
此绝育术后时间越长，复通成功率越低。



排卵障碍导致的不孕



慢性排卵障碍是很多内分泌疾病的共同表 现，约占妇女的
20-25%
。临床表
现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于
26
天或长于
32
天提示有排卵

异常。
病史还可反映多 毛症、
男性化、
溢乳及雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。
1993
年世界卫 生组织
(the world healthorganization, WHO)
制定了无 排卵的分类标
准，共分为三大类。WHOⅠ型
(
低促性腺激素性无排卵
)，WHOⅡ型
(
正常促性腺激
素性无排卵
)
，
WHOⅢ 型
(
高促性腺激素

性无排卵
)
。
WHOⅠ型：< br>包括下丘脑闭经
(
压
力、减重、锻炼、神经性厌食及其他
)
、
Kallmann
综合征
(
促性腺激素释放激素
前体细胞移行异常< br>)
和促性

腺激素缺陷等。
典型的表现是低促性腺激素性腺功能
减退：
FSH
低、
E2
低而泌乳素和甲状腺素正常。WHOⅡ型：临床上所 碰到的大部
分患者。即具有正常促性

腺激素的卵巢功能紊乱，伴有不同程度的无排卵 或月
经稀发。包括：
PCOS
，卵泡膜细胞增生症和
HAIRAN
综 合征
(
多毛，无排卵，胰岛
素抵抗和黑棘皮

症
)
。典型表现是：
FSH
、
E2
和泌乳素正常，但
LH/FSH
常异常
升高。WHOⅢ型：患者主要是终末器官的缺陷或抵抗，表现为高促性腺激素性腺
功能 减

退，包括卵巢早衰和性腺发育不全
(
卵巢抵抗
)
。典型 表现为
FSH
及
LH
升高，低
E2
。这类患者的特点是对诱 发排卵的反应差，卵巢功能已减退。
[3]
免
疫性

不孕



目前与不孕有关的自身抗体分两类：
非器官特异性自身抗体和器官特异性 自
身抗体。前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体，如抗磷脂抗体

(antiphospholipid
antibody
，
APA)
、抗核抗体
(antinuclear
antibody
，
ANA)
、
抗
DNA
抗体等< br>;
后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体
(anti- sperm
antibodies
，
ASAb)
、
抗卵巢抗体(anti-ovarian
antibody
，
AOVAb)
、抗子宫内膜抗体
(anti-endometrial
antibody
，AEMAb)
和抗绒毛膜促性腺激素抗
体
(anti-hCG antibody
，
AhCGAb)
等。目前对非器官特异性自身抗体针对的抗原
性质比较了解 ，
检测
APA
和
ANA
的技术也较为成熟和标准，
临床资料 丰富
;
而

器
官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂，
检测 的标准化程度低，
它们与不孕的关
系亦因检测数据分析、
统计困难而不易明确，
从而影响对自身抗体阳性的不孕患
者

的处理。



不明原因的不孕



一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，
即
诊断为不明原因的不孕症。
推测不明原因不孕症 的病因可能有以下几方面：
① 不
良的宫颈分泌物影响;②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差;③输卵管的蠕动功

2


















































/

能不良;④输卵管伞端拾卵功能缺陷;⑤黄素化不破裂综合征;⑥轻微的激素分泌

欠佳，
如黄体功能不足;⑦精子和卵子受精能力受损;⑧轻度子宫内膜异位症;
⑨< br>免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体;⑩腹膜巨噬细胞功能异
常
;腹腔液中抗氧化功能受损。



临床表现



不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活
1
年，
未避孕未孕。不同病因导致
的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。



诊断及鉴别诊断



输卵管性不孕的诊断



1.
输卵管通液术
(hydrotubation)
：
有较大的盲目性，
难以对输卵管形态功
能做出较为正确的判断，
但由于方法简单可作为 筛选试验。
检查时间应安排在月
经干净后
3
～
7
天，无妇科 炎症及性生活的情况下进行。



2.
B
超监视下输卵 管通液术
(sonosalpingography
，
SSG)
：
可 在超声监视下
观察到液

体
(
也可选用特殊的超声诊断造影剂
)
注入后流经输卵管出现的声像变
化。无传统输卵管通液术的盲目性，与腹腔镜检查符合率达
81.8%;
且对子宫、
输卵管粘

膜无损害，副作用轻。操作方法 与输卵管通液术相似，在注入液体前
后及过程中采用
B
超全程监视。
结果评定 ：
通畅：
见宫腔内形成无回声区并向双
侧输卵管方向移

动，后穹隆 可见液性暗区。通而不畅：推注液体时有阻力，反
复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区 。梗阻：推注阻力大，并
见宫腔暗区扩大，患者

诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。



3.
子宫输卵管造影术
(hysterosalpingography, HSG)
：
对子宫腔也有比较
全面

的了解，能判断宫腔内
5mm
大小的病变，操作简便。造影剂可采用
40%
碘
化油或
76%
泛影葡胺
;
有出现碘过敏可能，术前需做皮试。患者仰卧于
X
线检查
台，

宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管，继续
注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况
;
若
是采 用碘油

则
24
小时后摄第二张片。
根据摄片所示分析输卵管通畅情 况，
准确
率达
80%
。
4.
宫腔镜下输卵管插管通液术： 间质部常因痉挛、组织碎屑残留、
轻度粘连和疤痕而在通液试验时出现梗阻的假象，
在宫腔镜直 视下从输卵管向宫
腔开口处插管通液或

造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用，是诊断和治疗输
卵管间质部梗阻的可靠方法。



4.
腹腔镜检查
(laparoscopy)
：可直视盆腔内脏器，
能全面、准确、及时判
断各器官病变的性质和程度。
通过镜下 通液试验能动态观察输卵管通畅程度，
同
时起着疏通输卵管腔的作用，是女性不孕检查的最佳手 段之一。


3


















































/



排卵功能障碍性不孕的诊断



确定无排卵及其病因。基础体温< br>(BBT)
测定表可帮助判断，基础体温升高
0.5-1.0
度提示有无排卵及 黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用

低，但病
人花费的精力较大，并且约
20%
单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有
无排卵的第二种方法是尿
LH
测定，在月经的第
10-16
天期间测试
(
绝大多数患
者 在这一窗口期排卵
)
，
检测
LH
峰比
BBT
测定的 准确性高，
但测定
LH
花费较大，
出现
LH
表示有排卵可能 ，但也有的患者出现
LH
峰却不排卵，

可能与未破裂卵
泡黄素化综 合征有关。
检测排卵的其他方法有：
测定黄体中期孕酮
(P
大于
3n g/ml)
水平、
月经中期成熟卵泡出现
(1.6-2.2cm)
、

排卵期盆腔游离液体、
内膜活检
(
月
经第
1
天或周 期
23
天
)
子宫内膜呈分泌期改变。



免疫性不孕的诊断



1.
病史：
睾丸损伤、手 术或活检术，输精管堵塞、吻合术
;
生殖系统感染史，
不明原因不孕不育，肛交或口交 史等。



2.
免疫学检查


①精子免疫检测：分
AsAb
检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫
检测 三部分，临床上比较常用的仍是
AsAb
的检测。



检 测
AsAb
的方法有很多，由于对精子抗原缺乏足够的了解，至今没有诊断
的金标准。
目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白
(IgG
、
IgA
和 少数
IgM)
上。一是检测附着在精子上的
AsAb(
直接法
);< br>二是检测血清、精液、女性生殖道
分泌物中的
AsAb(
间接法
)。直接法比较可靠，间接法得

出的结果往往有效性偏
低而变异性偏高。



②精子宫颈粘液试验：性交后试验
(postcoital
t est
，
PCT)
：在预测的排卵
期进行，试验前
3
日禁性 交，避免阴道用药或冲洗，若宫颈有炎症，粘液粘稠并
有白细胞时，不适做此试验，需治疗后再做。性< br>
交后
2
～
8
小时内，吸取受试者
宫颈粘液涂于玻片 上检查。
若每高倍视野有
20
个活动精子即为正常
;
若精子穿过粘液能力差或精子不运动为异常。
PCT
正常时说

明夫妻性生活正常， 卵巢雌激
素分泌和宫颈粘液反应性正常，精子可以穿透宫颈粘液，该对夫妻有生育能力，
可排除 女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关

因素导致的不孕。
[4]


不明原因性不孕的诊断



在诊断不明原因的不孕之前 ，
基本不孕评估应证实有排卵、
输卵管通畅、
正
常子宫腔和正常的精液分析，
在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不
孕。

/byz/2013/0427/





4


















































/



不孕症常见治疗流程

不孕症检查项目：

检查项目

阴道

检查指证

排查阴道及尿道有无炎症与感染等。炎症细胞和病原体会直接或间接影响< br>或扼杀精子的活动能力。

精子进入子宫的第一关口，宫颈口若发生肿瘤、炎症、糜烂或 其他感染，
宫颈口（宫颈管）

导致宫颈口堵塞、变形等，会最终导致受孕失败。

子宫

孕育生命 的摇篮，受精卵着床于子宫并进行发育。若子宫内膜发生炎症或
粘连、子宫内膜异位症、子宫发育不良、 子宫肌瘤等病变，会降低子宫孕
育功能，导致不孕。

输送卵子的唯一通道，及精子与 卵子结合的场所。输卵管若发生炎症、粘
连、阻塞等，必然导致不孕。这也是女子不孕的主要病因之一< br>
作为卵子生成与释放之地，若卵巢发育不良、感染炎症、卵巢囊肿等均可
影响卵子生成 和发育，导致不孕。

盆腔是女性内生殖器的聚集地，来自盆腔的各种炎症、感染、粘连等慢性
疾病，可造成生殖器官及附件，如输卵管、卵巢等，发生病变、功能失常，
最终影响受孕能力。

女性性腺、甲状腺、肾上腺等功能异常，内分泌失调，使月经不调、排卵
障碍、闭经 等造成不孕。

性激素水平异常会引起子宫发育不良、排卵障碍、卵子生成障碍而导致不
孕。

当各方检查均表示正常，却一直不能怀孕时，通过排查发现存在抗精子抗
体、抗卵抗体、抗透明带抗体 、封闲抗体缺失等不良免疫反应，进而杀灭
精子或抑制精子与卵子结合，造成无法怀孕。
女性下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱、炎症或其它原因造成的多囊卵巢、
伞端粘连等均可造成排卵异 常，导致不能怀孕或宫外孕。

输卵管

卵巢

盆腔

内分泌

性激素

免疫因素

排卵障碍

治疗流程


分型

治疗方法

实施细则

一般适应症

输卵管性不孕的治疗

双侧输卵管阻塞的治疗


5
①

输
卵
管
伞
端
根
据
输
卵
管
阻
塞


















































/

粘连阻塞可行盆
部
位
和
程
度
的
不
腔粘连松解术和
同
选
择
不
同
的
治
输
卵
管
伞
成
形
疗方案。

术。
②

输卵管间
质部阻塞手术复
通难度大，复通
率低，建议直接
行
IVF- ET
。
③

单
纯的输卵管结扎
后峡部阻塞可以
考虑 行结扎部位
切除后的输卵管
峡
部
端
端
吻
合
术。

如
通
而
不
畅
是
由
伞
端
部
分
阻
塞
和
单
侧
输
卵
管
峡
部
阻塞引起；
输卵管
间
质
部
和峡
部
部
分阻塞的患者，
腹
腔
镜
可
能< br>没
有
阳
性发现。



输卵管通而不畅的治疗

分别按双侧输卵
管阻塞的方法进
行治疗；行 宫腔
镜下输卵管插管
疏通术治疗。



输卵管慢性炎症的治疗

口服活血化瘀中
药，中药保留灌
肠和穴位注 射，
配合超短波物理
治疗等方法促进
局部血液循环，
有
利
于
炎
症
消
除。

仅
适
用
于
输
卵
管
粘连、
阻塞程度较
轻
，
病
变
时
间
短
者。



经
过
输卵
管
和
盆
腔整形手术后
6
个
月
至一
年
仍
不
能
获
得
自
然
妊娠
的
体
外
受
精
-
胚
胎
患者，
获得自然妊
体外受精
-
胚胎移植技术
（
IVF- ET
）

移植

娠的机会已很低，
一
般
不
主
张
再
做
成形手术，
而建议
直
接
采
用
试
管
婴
儿（
IVF- ET
）
。

对有排卵障碍的
主
要
应
用于
排
卵
排卵障碍性不孕的治疗

诱导排卵（
induction of ovulation
）

患者采用药物或
障
碍
性
不
孕
的
治

6


















































/

手术方法诱发卵
疗和
/
或结合宫腔
巢的排卵功能。
内
人
工
受
精
技
术
一般以诱 导单卵
应用。

泡或少数卵泡发
育为目的。

采用为期6
个月
以上的安全套避
孕，使体内原有
的抗体效价降低
免
疫
性
不
孕
的
治
或消失，又避免
疗

了精液抗原进入
女性生殖道产生
新的抗体。

①

针
对
免
疫
性
不育的病因，如
生殖系感染、前
列腺炎 、
精囊炎、
附睾炎等，采用
合
适
的
抗
菌
药
物。

免
疫
性
不
孕
的
治
②

免
疫
抑
制
疗
疗

法，主要应用皮
质
类
固
醇
类
药
物，如泼尼松、
甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞
米松等，一般疗
程约半年。

免疫性不孕的治疗

AsAb
产生
——
隔绝疗法



抑制
AsAb
产生
——
药物治疗


< br>保守治疗无效、
不
克服
AsAb
干扰
——
辅助生殖技 术
明原因不孕、
且高
宫腔内人工授精
(assisted reproduc tivetechnology
，
度怀疑免疫问题，
助孕治疗

ART)

而
前
述
治
疗
方
法
又无效者。



不
明
原
因
性
不
孕
的治疗

不明原因性不孕的治疗

期待治疗



药物治疗

诱导排卵、宫腔
内人工授精、体
外受精－胚胎移
不
明
原
因
性
不
孕
植，使用氯米芬
的治疗< br>
（
CC
）
和促性激
素应用在促排卵
治疗。

7



















































/




原文地址：
/byz/2013/0427/



8