手术记录模板

2021年1月22日发(作者：夏允彝)
平
顶
山
市
计
生
科
研
所

手
术
记
录

门诊号：

科别：













床号：















手术日期：






















病案号：

姓
名


性
别


年
龄


住
址


手
术
前
诊
断
：
巧
克
力
囊
肿
















拟
施
手
术
：
腹
腔
镜
卵
巢
囊
肿
剥
除

手
术
后
诊
断
：
盆腔子宫内膜异位症
,
左卵巢畸胎瘤
,
右卵巢 巧克力囊肿

已
施
手
术
：
腹
腔
镜
卵
巢
囊
肿
剥
除
,
加
粘
连
分
离
加
宫
腔
镜
检
查

手
术
者
：
王
洪
宝





第
一
助
手
：
马
曙
铮




第
二
助
手
：
张
迎
春





守
护
：

麻
醉
师
：
刘
玉
钦





麻
醉
式
：
持
续
硬
膜
外



品
名
：













用
量
：

手
术
中
药
物
治
疗
：
见
麻
醉
记
录
单


手
术
经
过
：
1
、
患
者
取
膀
胱
截
石
位
,
头
低
脚
高
倾
斜
３
０
度
。
2
、
胺
尔
碘
液
消
毒
腹
壁
皮
肤
，
外

阴
，阴
道
二
次
，常
规
铺
消
毒
巾
，导
尿
管
。
3
、脐
孔< br>处
气
腹
针
穿
刺
，Ｃ
Ｏ
２
气
腹
形
成
．气
腹

维
持
压
力
１
４
mm
Ｈ
g
。
4
、
横
形
切
开
脐
孔
皮
肤
长
１
０
mm
，
１
０
mm
套
管
针
穿
刺< br>进
入
腹
腔
，

顺
利
，
放< br>入
腹
腔
镜
探
查
腹
腔
，
所< br>见
：
子
宫
大
小
正
常
，
左< br>输
卵
管
与
左
卵
巢
紧
密
粘< br>连
，
并
与

子
宫
后
壁
及< br>肠
管
紧
密
粘
连
．右
输
卵
管
与
右
卵
巢
紧
密
粘
连
并
与
子
宫
后
壁
及
阑
尾
粘
连
。
5
、下

腹
部
穿
刺
：左
１
０
mm
，右
５
mm
。
6
、①
钝
，
锐
性
分
离
粘
连
．恢
复
子
宫
，输
卵
管
及
卵
巢
正

常解
剖
位
置
，
分
离
过
程
左卵
巢
肿
物
破
裂
，
渗
出
豆渣
样
内
容
物
，
完
整
剥
离囊
壁
送
病
检
．
右

输
卵管
肿
物
于
分
离
过
程
破
裂流
出
巧
克
力
样
内
容
物
，完
整
剥
离
囊
壁
另
送
病
检．
子
宫
后
壁
放

置
速
即沙
止
血
。
②
转
宫
腔
镜
检查
见
子
宫
内
膜
至
肌
层
见散
在
紫
兰
色
出
血
点
。
③Ｎ
Ｓ
冲
洗
盆

腔
，
放
尽Ｃ
Ｏ
２
，
拔
除
各
导
管
，切
口
各
缝
合
可
吸
收
线
，左
下
腹
切
口
放
置
引
流
条，
留
置
导

尿
管
。
④
术中
出
血
４
０
mm
．
麻
醉
满< br>意
，
生
命
体
征
平
稳
，
安< br>返
病
房
．
本
送
病
理
。



送
检
查
标
本
：


























手
术
者
：










记
录
者
：

平
顶
山
市
计
生
科
研
所

手
术
记
录

门诊号：

科别：













床号：















手术日期：






















病案号：

姓
名


性
别


年
龄


住
址


手
术
前
诊
断
：
双
侧
卵
巢
囊
肿














拟
施
手
术
：
囊肿剥除术
+
左输卵管切除术

手
术
后
诊
断
：
左卵巢单纯性囊肿扭转、 右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、
IUD
下移

已
施< br>手
术
：
腹
腔
镜
下
卵
巢
囊< br>肿
剥
除
术
、
左
输
卵
管
部< br>分
切
除
术
、
清
宫
+
取
环< br>术

手
术
者
：
王
洪
宝





第
一
助
手
：
马
曙
铮




第
二
助
手
：
张
迎
春




守
护
：

麻
醉
师
：
刘
玉
钦





麻
醉
式
：
全
麻







品
名
：













用
量
：

手
术
中
药
物
治
疗
：
见
麻
醉
记
录
单


手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约< br>9.5cm
，探及

IUD1
枚，行清宫术，刮出内膜组织约
10
克，取出宫形
IUD1
枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，

铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长
1cm
，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹 ，气腹压力

15mmHg
。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃 肠未见异常，盆腹腔内有约
400ml
暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好 ；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出

绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约
4 ×
3×
3cm
大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部
< br>扭转
180
度，大者约
10×
8×
7cm
大小，小者 约
5×
4×
3cm
大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未

见异常。行右下腹穿刺孔
0.5cm
，左下腹穿刺孔
1cm
，放入器 械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输

卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型 剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分

界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向 相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，

后双极电凝卵巢创面出血点。同 法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下

腹穿刺孔取出。大量生 理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺

套管，皮内缝 合切口。手术顺利，出血约
40ml
，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约
300ml
，术后血压

110/70mmHg
。术后送病人安返病房。

送
检
查
标
本
：


























手
术
者
：










记
录
者
：

平
顶
山
市
计
生
科
研
所

手
术
记
录

门诊号：

科别：













床号：















手术日期：






















病案号：

姓
名


性
别


年
龄


住
址


手
术
前
诊
断
：
宫
外
孕









拟
施
手
术
：
腹
腔
镜
下
左
输
卵
管
切
除
术
、
右
输
卵
管
结
扎
术

手
术
后
诊
断
：
左
输
卵
管

壶
腹
部
妊
娠

绝
育
术
后

已
施
手
术
：
腹
腔
镜
下
探
查
术
并
输
卵
管
结
扎
术

手
术
者
：
王
洪
宝





第
一
助
手
：
马
曙
铮




第
二
助
手
：
张
迎
春





守
护
：

麻
醉
师
：
刘
玉
钦





麻
醉
式
：







品
名
：













用
量
：

手
术
中
药
物
治
疗
：
见
麻
醉
记
录
单


手术经过：全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，
75%
酒精消毒局部皮肤，

于脐轮下方行纵切口切开皮肤
1cm
于穿刺针穿刺，< br>经煮水试验证实进入腹腔后，
充
CO2
气体达腹腔气体

压力
12mmHg
，肝浊音界消失，予
10mmTrocar
穿刺一次成功，放入 腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上

棘内上
5cm
、耻骨联合上
8 cm
行第二、三、四穿刺口，均予
5mmTrocar
，分别置入器械操作。探查：盆

腔内暗红色游离血
100ml
，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约
3*3*2cm
，表面光滑、灰白色，左输卵管壶

腹部膨大
3*2*2cm
，表面无破口，紫红色，水肿。右卵巢约
3*3*2cm
，外观无异常，右输卵管外观 正常。

术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩 电凝切断左侧输

卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部
1cm
，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮，

查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一 穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内，

经第一穿刺孔取出。
撤离监视 镜及
Trocar
。
脐下
7
号丝线缝合腹直肌前鞘，
余4-0
号可吸收线缝合个穿刺

口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出 血
100ml
，输液
800ml
，尿管畅，尿量
300ml
，尿色清，

术后安返病房。


送
检
查
标
本
：
剖
视
标
本
似
见
绒
毛
组
织
。
左
输
卵
管
、
右
输
卵
管
部
分
，
均
送
病
理
。


























手
术
者
：










记
录
者
：