传染科门诊病历

2021年1月22日发(作者：金波)

第三节

结核病门诊记录

门诊记录（一）

姓名

何敏香

性别

女

年龄

26
岁

门诊号

910514
初诊记录

1991-5-14
右胸痛
2
周，发热
5
天。

患者自本月初突感右侧 胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为
“
神经痛
”
未介意，以后渐感乏力、不适 ，咳嗽
加重，但无咯痰。
5
天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感 冒片无效。体温升达
39
℃，
厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5
～
39
℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，
有盗汗、乏力 、食欲差。
医学全在

线


平素身体尚健，
14< br>岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断
“
胃窦炎
”
。母亲十年前患肺结核，已治愈。

体检

体温
37.8
℃
,
脉搏
80/min
，呼吸
16/mi n
，血压
16/10.7kPa
，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，
鼻 、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第
4
肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。叩诊心脏略左移，未闻杂音。腹平软，肝、脾未触及。全< br>腹无压痛。脊柱、四肢无异常。

检验

血常规未见异常。

处理

初步诊断

1.X
线胸片检查

1.
渗出性胸膜炎，右侧，结核性？

2.B
超胸部检查

2.
慢性胃窦炎

3.
胸腔穿刺抽液检查

陈文英

1991-5-14
14
：
00
患 者胸片及
B
超检查均提示居中侧胸腔积液。胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结 核性渗
出性胸膜炎，右侧。给予抗结核治疗。

处理

1.
异烟肼
0.1×
36,S.0.3
1/d
链霉素< br>0.75×
12,
注射用水
2.0×
12,S.0.75
1M1/d


2.
待床住院


陈文英

复诊记录

1991-5-26
患者经链霉素 ，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧
位气急加重。无恶心、呕 吐及腹痛、腹泻，小便如常。

体检

T38
℃，
P80 /min
，
R17/min
，
BP17/11kPa
，头、面、五官 、胸、腹、四肢体征如前。

处理

住院

陈文英

出院小结

1991-7-2
患者女性，26
岁，上海电镀厂工人，因右侧胸痛、咳嗽
3
周余、发热
2
周 ，拟诊右侧结核性渗
出性胸膜炎，于
5
月
26
日入院。胸水检查为淡 黄色渗出液，耐酸杆菌阴性。胸膜活检发现结核病变。
1
：
1
万
OT
试验强阳性。血沉率
40mm/h
。住院期内抽查胸水
2
次，痰涂片 、集菌、培养
3
次阴性。经用异烟肼
300mg/d
，利福平
450 mg/d
及链霉素
0.75g/d
治疗。目前患者一般情况好，已无发热、胸痛及咳嗽 。
X
线胸
片复查右侧胸腔积液基本吸收。血常规正常。血沉率
24mm/h< br>。今日出院，共住院
37
天。

出院诊断

1.
结核性渗出性胸膜炎，右侧；

2.
慢性胃窦炎；

3.
龋病
。

嘱咐

1.
全休两月。

2.
继续服用异烟肼、利福平，肌注链霉素，1
周后停用链霉素，继续服用异烟肼及利福平
6
个月。

3.
去消化内科门诊治慢性胃窦炎；去口腔科门诊诊治龋病。

4.
门诊随访。

陈文英

复诊、随访记录