胃肠外科典型病例分析试题

2021年1月22日发(作者：戚志芬)
1.
某女，
65
岁，因右下腹痛并自扪及包块
5
小时而急诊 入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往
无类似发病史。体检：
T
37
．
8
℃，
P
98
次／分，
R 20
次／分，
BPl05
／
70mmHg
，腹部查体：
腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约
4x3cm
9
大小，
有压痛、
界欠清，
且肿块位于腹股沟韧带外下方。
实验室检查 ：
WBC

／
L
，
N78
％，
尿常规正常 。试述诊断及其依据，处理原则。
答案要点
：最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据：

①右下腹痛并自扪及包块
6
小时；②有腹

胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度
毒性反应或是中毒反应，如
T 37
．< br>8
℃，
P101
次每分，细胞中性分类
78
％；④腹股沟区包
块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则：

应 予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容
物尚未至绞窄坏死，
术式为疝囊高位结扎及
McVay
疝修补术，
或者采用无张力疝修补术。
由< br>于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。


2.

患者，男性，
35
岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显 诱因感上腹部疼痛不适，呈
持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具 体不详）
，腹
痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无 腰痛、血
尿，
不发热。
今日腹痛漫延至全腹伴发热
(
体温
3 8
℃
)
。
为进一步治疗来我院就诊。
既往体健，
否认外伤手 术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体
位。皮肤巩膜无黄染，浅 表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音
清，
无啰音，
心脏各 听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，
未见胃肠型及蠕动波，
肝脾肋下未及，
全腹 压痛（
+
）
，反跳痛（
+
）
，肌紧张（
+
）
，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，
移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳 性体征。余（—）
。实验室及辅助检查：血常规
9
WBC21.5
╳
10
/L
、
N80%
，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：

（
1
）此病人的诊断是什么？





（
2
）

诊断依据？





（
3
）鉴别诊断？

（
4
）请你提出治疗计划？

答案要点：

（
1
）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（
2
）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（
+
）
，反跳痛（
+
）
，肌紧张（
+
）
，以右下腹为著，未扪及包块，
肠音弱。

9
化验：血常规
WBC21.5
╳
10
/L
、
N80%
，

（
3
）鉴别诊断、

①胃、
十二指肠溃疡急 性穿孔：
多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，
全腹
腹膜炎，板状腹，肝浊 音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体
征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游 离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：
此病表现为右侧腰腹痛，
阵 发性绞痛剧烈，
伴会阴部及大腿根部放散
痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该 病人无腰痛、血尿，肾区无叩击
痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或 酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，
上腹部可有腹膜炎体征，
血、
尿淀粉酶升高，
B
超、
CT
可发现胰腺边缘模糊、
胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：
多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛 ，伴右肩背部放散痛，查体右
上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。
B
超可发现胆囊肿
大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此 诊断可能。
必要时查
B
超。

( 4 )
治疗：术前准备， 急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养
支持对症治疗。



3.

女性，
35
岁：
。有近
8
年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加
重。
6
小时前病人 进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹
式呼吸消失，板状腹，全腹压痛 、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音
(+)
，肠鸣音消失。
试述

（
1
）初步诊断？

（
2
）
首选检查方法？

（
3
）
鉴别诊断及治疗原则？

答案要点：该病人最可能的 诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方
法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎 、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症
状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃 肠减压、输液以纠正水电解质
失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。


4 .
患者，男性，
30
岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明 显诱
因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，
伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药
物后腹痛可缓解，
伴有夜间痛。
后上腹痛反复发作，
以冬春季节好发，
曾在市内某医院就诊，
查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，
未经内科正规治疗。
近一年来腹痛发作较频繁，
缓
解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为 宿食，有腐败酸臭味，无
苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为
1000
ml
左右，吐后上腹部饱胀
稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热 ，睡眠尚可。既往体健，否认外
伤手术史。无药物过敏史。查体：血压
100/60mmHg< br>，脉搏
100
次
/
分，营养不良、消瘦贫血
貌，
扶入 病室，
神清合作，
言语清晰。
皮肤巩膜无黄染，
皮肤弹性消失，
浅表 淋巴结不肿大。
颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性 杂
音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（
+
）
，反跳痛（
-
）
，肌紧张（
-
）未及包
块，移动性浊音（
-
）
，胃区振水音（
+
）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（
-
）
。实验
9
室及辅助检查：血常规
WBC8.5
╳
10
/L
、
Hb90g/L X
线钡餐检查：胃扩大，张力减低，
24
小时后胃内仍有钡剂存留。

问：
(1).
你认为此病人的诊断是什么？

(2).
有何依据？

(3).
需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).
提出治疗计划？

？

答案要点
:
（
1
）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（
2
）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，
不含胆 汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动
波，上腹部压痛（+
）
，胃区振水音（
+
）
；辅查：血常规
Hb90g/ L
，
X
线钡餐检查：胃扩大，
张力减低，
24
小时后胃内仍 有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。

透
视见膈下游离气体。

（
3
）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门 梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致
梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现
与上述不 符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼 痛无季节性、规律性，且病程较短。本病
人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，
X
线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。

③痉挛性幽门梗阻：
系活动溃疡引起，梗 阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻
为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊 断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变：

胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指 肠淤滞症也可引起上
消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。

⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（
4
）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、
改善营 养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。


5.
男性，
25
岁，腹痛
2
天急诊入院。患者于
48
小时前突然发作全腹痛，以 右下腹更明显，
为阵发性绞痛，
伴有肠鸣，
多次呕吐，
开始为绿色物，
以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食，
亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切 除术。

查体：
急性病容，
神智清楚，
血压
100/60m mHg
，
脉搏
132
次
/
分，
体温
37. 5
℃，
皮肤无黄染，
干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广 泛轻压痛，无反跳痛，未
触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查 ：血红蛋白
160g/L
，白细胞
10.6
×
109/L
， 尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。


（
1
）诊断及诊断依据？


（
2
）鉴别诊断？


（
3
）进一步检查？


（
4
）治疗原则？

答案：

（
1
）诊断及诊断依据
：

诊断

急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：
急性阵发性腹痛，
伴肠鸣音亢进；
腹胀，
呕吐；
停止排便与排气：
有腹部手术史：
腹 透有多个液平面



（
2
）鉴别诊断
：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻




输尿管结石：持续时间不会太长，尿（
-
）等




其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等



（
3
）进一步检查
：




尿常规及沉渣镜；
B
超；血酸碱度及电解质



（
4
）治疗原则
：




禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗
.

6.< br>女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时，于
2007
年
3
月
12
日入院患者于
入院前
24小时，
在路边餐馆吃饭，
半天后，
出现腹部不适，
呈阵发性并伴有恶心，
自服
654-2
等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀 便，无脓血，体温
37-38.5
℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、 黄连素等治疗，晚间，
腹痛加重，伴发热
38.6
℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有 腹泻，夜里再来就诊，查血象
WBC21
×
109/L
，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史
13
（
1/27-28
），末
次月经
2001.2.25.
查体：
T38.7
℃，
P120
次
/
分，
BP 100/70mmHg
，发育营养正常，全 身皮肤无黄染，无出血
点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状 腺不大，

心界大小正常，心率
120
次
/
分，律齐未闻 及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未
及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显 肌紧张，肠鸣音
10-15
次
/
分。

辅助检查：
Hb
162g/L
，
WBC
24.6×
109/L
，中性分叶
86%
，杆状
8%
，尿常规（
-
），大便常
规：稀水样便，
WBC3~5/
高倍，
RBC 0~2/
高倍，肝功能正常。


（
1
）诊断及诊断依据？


（
2
）鉴别诊断？


（
3
）进一步检查？


（
4
）治疗原则？

答案：

（
1
）诊断及诊断依据



诊断：急性阑尾炎（化脓性）



诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高


（
2
）鉴别诊断：
急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎


（
3
）进一步检查：
复查大便常规，血常规
;B
超：回盲区，阑尾形态



(4)
治疗原则
;
抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。


7.
女性，
49
岁，大便次数增加、带血
3
个月。
3月前无明显诱因，排便次数增多，
3-6
/
天，不成形，间断带暗红色血迹。有 中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食
可。近来明显乏力，体重下降约
4kg.< br>为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：
T37.2
℃，
P78
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜
苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压
痛，无肌紧张 ，肝脾未及。右下腹似可及约
4
×
8cm2
质韧包块，可推动，边界不清，移 动性
浊音（
-
）
，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（
+
）
，

血
WBC4.6< br>×
109/
：
，
Hb86g/L
，入院后查血
CEA 42ng/mL.

（
1
）诊断及诊断依据？


（
2
）鉴别诊断？


（
3
）进一步检查？


（
4
）治疗原则？

答案：

（
1
）
诊断及诊断依据



诊断

结肠癌



诊断依据：排便习惯改变， 便次增加；暗红色血便，便潜血（
+
）
；右下腹肿块伴消瘦、
乏力



（
2
）鉴别诊断：
炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾



（
3
）进一步检查
：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部
B< br>超



（
4
）治疗原则
：病理证实后行根治性手术；辅助化疗




8.
男性，
57
岁．左季肋部被汽车撞伤
5< br>小时，口渴、心悸、头晕
1
小时。


患者
5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，
卧床休息和局部 固定后感觉好转，
1
小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。


查体：
T

37.0
℃，
P

110
次
/
分，
Bp

92/60mmHg
。神清，面色苍白，心肺（
-
）左季肋部皮下
瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛 ，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，
移动性浊音
(
±
)
，肠鸣音可闻，弱。

9

化验：
Hb

80g/L
，
WBC

90
×
10
/L
。

要求：根据以上病史摘要， 请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写
在答题纸上。

答案
:
1
、诊断及诊断依据：

(1)
诊断
:
脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

（
2
）
诊断依据

：
①左季肋部外伤史，
胸片证实肋骨骨折；
②腹痛遍及全腹，
伴有失血症状，
腹腔内出血体征。

2
、鉴别诊断：


（
1
）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

（
2
）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

。

（
3
）血胸。


3
、进一步检查：



（
1
）腹部
B
超，腹部平片。



（
2
）胸片。



（
3
）腹腔穿刺。


4
、治疗原则：



（
1
）严密观察病情，防止休克，必要时输血。



（
2
）开腹探查：脾切除。



（
3
）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。


9
.
女患者，
35
岁，反复发作伴右上腹痛
5
年，本次发病三天，伴 黄疸，超声提示胆囊内多
个强光团伴声影，移动（
+
）
，胆总管直径
1.0CM
。

1)

最可能的诊断是什么？

2)

若行手术治疗，术式是什么？

3)

若术后两周“
T
”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

答案：

1
）

最可能的诊断是什么？

胆囊结石，胆总管继发结石

2
）

若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石
T
管引流术

3
）

若术后两周“
T
”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

有两种方法：

留置
T
管至
7
周以后，经
T
管窦道胆道道镜取石
;

可行
EST
切开取石。