麻醉记录的要求

2021年1月22日发(作者：郑玄)
麻醉记录的要求、内容、格式







完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉
记录及麻醉后（麻醉后恢 复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前
访视采用“麻醉前访视记录单”形式，
手术中麻醉记 录及麻醉后恢复
室记录采用“麻醉记录单”形式，
术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录
单 ”形式，汇总成一份完整资料保存。


麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉前访视记录 一般采用“麻醉前访视记录单”形式，
单独一页，
与
病人病历资料一同保存。

【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1.
一般项目

⑴

病人姓名、性别、年龄。

⑵

科别、病房、床号、住院号。

2.
临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的
其它疾病的临床诊断。

3.
病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、
心血管系统、
肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾
病。

4.
病人体格 情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（
ASA
）的体格
分级
I
、< br>II
、
III
、
IV
、
V
五级，急诊加注< br>E
。

5.
手术麻醉风险评估：
麻醉手术风险一般根据病人 全身情况、
手术
种类分为一般情况下风险较小、
有一定的风险、
风险较大、< br>风险很大、
病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6.
拟施麻醉方 法及辅助措施：
麻醉方法分为椎管内麻醉、
神经阻滞
麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包 括监测手段、控制性低血压、人工
低温等内容。

7.
其它需要说明情况

对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响
病人安全的情况，需要特别说明。

8.
访视麻醉医师签名

9.
访视时间

【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
















麻醉同意书要求、内容、格式

【要求】

麻醉同意书表明病人或病 人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情
况
,
是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般 单独成一页，保存于病
人病历资料中。

【内容】

麻醉同意书内容

1
．

一般项目

⑴

病人姓名、性别、年龄。

⑵

科别、病房、床号、住院号。

2
．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的
诊断。

3
．拟施麻醉方法及辅助措施。

4
．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。

5
．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6
．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。

7
．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8
．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。

9
．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。

10
．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。

11
．病情需要术后可能进重症监护病房（
ICU
）。

12
．要求术后疼痛治疗情况。

13
．其它意外。

14
．病人或其家属对麻醉风险的态度。

15
．谈话麻醉医师签名

16
．谈话时间

17
．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。

【格式】

“麻醉同意书”格式如后（见附页）。







麻醉记录单的要求、内容、格式

【要求】





麻醉记录单一般印刷成上、
下两页。
其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包
括麻醉访视小结、麻醉总结和麻 醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页
背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。

【内容】

麻醉记录单正面内容

1
．

一般项目

⑴

病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵

病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。

⑶

手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。

⑷

麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。

⑸

麻醉前病人基本 生命体征：
Bp
、
P
、
R
、
T
。

⑹

实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺

特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠
心病、严 重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。

2
．

麻醉经过

⑴

麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵

呼吸管理：
记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，
自主呼吸
时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸
监测指标。

⑶

椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、
穿刺间隙、
穿刺针型号及斜面
朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜
外腔深度，麻醉平面。
⑷

气管内插管：
记录插管的途径
（经口腔、
鼻腔、
气管切开造口）
、
导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导
管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。

⑸

神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：
局麻药、
全麻药、肌松剂、
麻醉辅助药等的药名、
剂量、
用药途径、时间。

⑺

麻醉开始和结束时间。

3
．

手术经过


⑴

病人体位：
记录手术过程中病人体位，
术中临时改变体位随时
记录。

⑵

主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。

⑶

手术中危及病人安全的重要情况。

⑷

手术开始和结束时间

4
．

麻醉中监测

⑴

麻醉中监测指标：
麻醉过程中主要是监测病人生命体征、
内环境
和麻醉深度。常用监测为
Bp
、
P
、
R
、
T
、
SpO2
、
CVP
、
CO
、
PETC O2
、
BIS
、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征
Bp< br>、
P
、
R
应
5-10min
记录一次，病情发生变化 时随时记录，其它监测结果应
随时记录。

⑵

麻醉过程中
Bp
、
P
、
R
、
T
以坐标图形式记录，横坐标为时 间，纵
坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示
SBp
及
DBp< br>，
P
用·表示，
R
用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温 用
▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。

⑶

监测记录术中病人失血量、失液量。

5
．

术中可能出现 的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、
支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标 明出现和小
时时间、治疗或抢救措施。

6
．

麻醉中治疗：


⑴

术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时
间。

⑵

术中血液制品治疗：
术中需要使用血液制品的病人，
及时记录血
液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶

术中其它治疗性药物的 使用：术中使用血管活性药物、止血药、
抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时 间。

7
．


麻醉苏醒：
有条件的医院麻醉苏醒 一般在麻醉恢复室内完成。
麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。
全身麻醉病人应记录麻
醉苏醒期病人咽反射、
咳嗽反射恢复时间，
气管拔管时间，
拔管经过。
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。


麻醉记录单上页被面内容

1
．

病史和体查小结

⑴

病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵

体格检 查：
病人阳性和重要的阴性体格检查结果，
重点是与麻醉
有关的体格检查结果，如心肺 情况、脊柱情况等。