脊柱关节病的诊断与治疗

2021年1月22日发(作者：盛度)
脊
柱
关
节
病
的
诊
断
思
路
与
治
疗
要
点

中山大学附属第一医院内科风湿免疫病专科



杨岫岩

多数的临床医生对脊柱关节病（
spondyloarthropathy
，
SpA
）是知其然，而不知其所以然。
由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时 总是感觉心里不塌实。脊柱关节病包
括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征，以及 未分化脊柱关节病等在内
的一大组疾病。这类疾病具有一些共同的特点：以
HLA-B27为主要的遗传易感因子；以肌腱
-
骨附着点炎症为基本的病理改变；常常累及骶髂关节、脊 椎和各大关节；类风湿因子阴性；如
果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节 ）强直，乃至残废。这类
疾病虽有许多共同特征，以致有人称之为“
HLA-B27
病 ”，但它们之间又有各自的临床特征。

1
．强直性脊柱炎：

< br>强直性脊柱炎是脊柱关节病中最多见的一种，具有脊柱关节病的原形之称。目前该病的诊
断主要采 用
1984
年修订的纽约标准：

临床指标：①腰痛、晨僵
3
个月以上，活动后改善而休息后无改善；②腰部前后和两侧活动
受限；③胸廓活动度下降。





放射学指标：双侧骶髂关节炎≥
II
级或 单侧骶髂关节炎
III
～
IV
级。





诊断：具有放射学指标和
1
项临床指标者，确诊强直性脊柱炎；符合
3
项临床指标而不具备
放射学指标者，或符合放射学指标而不具备任何临床指标者，可能是强 直性脊柱炎。





60
年代以前，强直性脊 柱炎曾被称为类风湿关节炎的中央型，这个概念至今还影响着一些
没有知识更新的医生。实际上二者有本 质上的区别：从遗传学的角度，它们的
HLA
基因表型完
全不同，强直性脊柱炎是Ⅰ类 主要组织相容性复合物
HLA-B
27
，类风湿关节炎是Ⅱ类主要组织
相容性复合物
HLA-DR
4
；从 病理学的角度，强直性脊柱炎主要是肌腱、韧带的骨附着点的反
复炎症、钙化，导致骨关节的破坏，脊椎 和骶髂各关节间主要靠韧带联系，所以是最主要的病
损部位，
髋关节的股骨头有园韧带，
所以病变很常损害髋关节，
虽然强直性脊柱炎也有滑膜炎，
但与类风湿关节炎的滑膜炎相比， 相对“良性”，甚少因滑膜炎导致关节侵蚀和强直，
RA
主要
的病理损害是滑膜炎，滑 膜血管翳的形成、细胞浸润、炎症介质、蛋白水解酶、胶原酶等导致
关节的破坏，所以主要侵害有滑膜的 关节；类风湿因子在强直性脊柱炎的阳性率＜
5%
，而
RA
阳性率＞
70%
。





由于诊断强直性脊柱炎的纽约 标准强调放射学表现和三项临床指标之一，而三项临床指标
均只包括了脊柱症状，忽视了外周关节和关节 外的病变，使许多临床医生谈到强直性脊柱炎，
只理解为单纯脊柱病变，使脊柱症状较轻而外周关节（多 是下肢大关节）和关节外症状较重者
常常被误诊和漏诊。另外，早期的骶髂关节炎采用
X
线平片常常难于确定，应重视
X
线计算机
扫描（
CT
）以及磁共振 （
MR
）对发现早期的骶髂关节炎的作用，
CT
或
MR
显示 双侧骶髂关节
炎
II
级者，同样具有诊断价值。

2
．脊柱关节病的诊断标准：


九十年代初，有两个脊柱关节病的 诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影
响。

欧洲脊柱关节病研究组（
1991
年）提出的脊柱关节病的诊断标准：炎症性脊柱疼痛，或滑
膜炎（不对称的或 下肢为主的），加上至少
1
项下列指标：①交替的臀部疼痛；②骶髂关节炎；
③肌腱骨 附着点病变；④阳性的家族史；⑤银屑病；⑥炎症性肠道疾病；⑦在关节炎前
1
个月
内 有尿道炎、子宫颈炎或急性腹泻史。

1990
年
Amor
等提出的 血清阴性脊柱关节病的诊断标准（附表）。


附表：
Amor
等（
1990
年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准




















观


察


指


标

床症状或过去病史具有：

1
．腰或背部夜间疼痛或腰背脊柱的晨僵

2
．不对称的少关节炎

3
．臀部疼痛





如果双侧臀部的交替性疼痛

4
．香肠样的趾（指）

5
．足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛

6
．虹膜炎

7
．在关节炎起病前
1
个月内有非淋菌性尿道炎或子宫颈炎

8
．在关节炎起病前
1
个月内有急性腹泻史

9
． 银屑病、龟头炎和炎症性肠道疾病（溃疡性结肠炎或
Crohn’s
病）

射学：骶髂关节炎（双侧
2
级或单侧
3
级）

传背 景：
HLA-B27(+)
，或有
AS
、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病 、








炎症性肠道疾病的家族史

疗反应：用非甾体抗炎药
48
小时有效，而停药马上复发

注：病人的积分≥
6
提示患有脊柱关节病

3
．脊柱关节病的诊断思路

一个脊柱关节病患者，如果伴有银屑病的特征， 应考虑银屑病关节炎，除脊柱关节病的一
些共同特征外，银屑病关节炎还常常累及远端指间关节和指甲。 诊断银屑病关节炎需根据银屑
病的皮肤损害和侵蚀性关节炎。虽然有些病人以关节炎为首发表现，但在出 现银屑病的皮肤损
害之前，不能诊断银屑病关节炎。

如果在关节炎起病前
1
个月内有急性腹泻史、
非淋菌性尿道炎或子宫颈炎，
需考虑为瑞特综
合征。瑞 特综合征以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征（三联征），可伴有皮肤粘膜损害，
表现环状龟头炎，口 腔炎，脓溢性皮肤角化症等。若具备临床三联征诊断可以成立，否则根据
1981
年美国风湿病 学会制定的瑞特综合征诊断标准：外周关节炎持续
1
个月以上，同时伴有尿
积分


1
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2