2010银屑病关节炎诊断及治疗指南

2021年1月22日发(作者：司马衍)

银屑病关节炎诊断及治疗指南


中华医学会风湿病学分会

1
概

述

银屑病关节炎
(psoriatic
arthritis
，
PsA )
是一种与银屑病相关的
炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压< br>痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和
(
或
)
脊柱炎。病程
迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约
75
％
PsA
患者皮 疹出
现在关节炎之前，同时出现者约
15
％
.
皮疹出现在关节炎后者 约
10
％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为
30
～
50
岁，无性别差异，
但脊柱受累以男性较多。美国的
PsA
患病率为
0.1％，银屑病患者约
5
％～
7
％发生关节炎。我国
PsA
患病率约为
1.23
％。

2
临床表现

本病起病隐袭，约
l/3
呈急性发作，起病前常无诱因。

2.1
关节表现


关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外， 部分可累及脊柱。受
累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为
5
种
类型。
60
％类型间可相互转化，合并存在。

2.1.1 单关节炎或少关节炎型：
占
70
％，
以手，
足远端或近端指(
趾
)
间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远
端和近端指
(
趾
)
间关节滑膜炎和腱鞘炎，
受损指
(趾
)
可呈现典型的腊
肠指
(
趾
)
，常伴有指< br>(
趾
)
甲病变，此型患者约
1
／
3
、
1
／
2
可演变为
多关节炎类型。


2.1.2
远端指间关节炎型：占
5
％～
10
％，病变累及远端指间关节，为典型的
PsA
，通常与银屑病指甲病变相关。

2.1.3
残毁性关节炎型：
占
5
％，
是
PsA
的严重类型，
好发年龄为
20
、
30
岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的 套叠状，
关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。

2.1.4
对称性多关节炎型：占
15
％，病变以近端指
(
趾
)
间关节为主，

可累及远端指
(
趾
)
间关节及大关节如腕 、肘、膝和踝关节等。

2.1.5
脊柱关节病型：约
5
％，男性 ，年龄大者多见，以脊柱和骶髂
关节病变为主，常为单侧。
下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻 ，脊
柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊
.
关节间隙狭窄 其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。

也有学者将
PsA
分为< br>3
种类型：
①类似反应性关节炎伴附着点炎的
单关节和寡关节炎型；
② 类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；
③
类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主
(
脊柱炎、骶髂关节炎和髋
关节炎
)
，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

2.2
皮肤表现：
根据银屑病的临床特征，
一般可分为寻常型、
脓疱型、
关节病型及红皮病型
4
种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸< br>侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮
损如头发、会阴、臀、脐等； 皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则
形，表而有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄 膜
可见点状出血
(Auspitz
征
)
，该特征对银屑病具有诊断意 义。存在银
屑病是与其他炎性关节病的重要区别，
皮肤病变严重性和关节炎症程
度无直 接关系，仅
35
％二者相关。

2.3
指
(
趾< br>)
甲表现：
约
80
％
PsA
患者有指
(趾
)
甲病变，
而无关节炎的
银屑病患者指甲病变为
20
％，因此指
(
趾
)
甲病变是
PsA
的特征。常
见表 现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是
PsA
的特征性变化，其他有甲板增 厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高
低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有 时
形成匙形甲。

2.4
其他表现

2.4.1
全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等。

2.4.2
系统性损害：
7
％～
33
％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜
炎、
虹膜 炎和干燥性角膜炎等；
接近
4
％患者出现主动脉瓣关闭不全，
常见于疾病晚期 ，
另有心脏肥大和传导阻滞等；
肺部可见上肺纤维化；
胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉 样变。

2.4.3
附着点炎：
特别在跟腱和跖腱膜附着部位。
足 跟痛是附着点炎
的表现。

3
诊断要点

3.1
症状和体征

3.1.1
皮肤表现：
皮肤银屑病是
PsA
的重要诊断依据，
皮损出现在关
节炎后者诊断嘲难，细致询问病史，银屑病家族史，儿 童时代的滴状
银屑病，
检查隐蔽部位的银屑病
(
如头皮、
脐周或肛周
)
和特征性放射
学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。

3.1.2
指
(
趾
)
甲表现：
顶针样凹陷
(>20
个
)
，
指甲脱离、
变色、
增厚、
粗糙< br>.
横嵴和甲下过度角化等。
指
(
趾
)
甲病变是银屑病 可能发展为
PsA
的重要临床表现。

3.1.3
关节表现：累及
1
个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足
小关节为主。远端指间关节最易受累，常 不对称，关节僵硬、肿胀、
压痛和功能障碍。

3.1.4
脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

3.2
辅助检查

3.2.1
实验室检查

本病无特殊实验室检 查，病情活动时红细胞沉降率
(ESR)
加快，
C
反应蛋白
(CRP )
增加。
IgA
、
lgE
增高，补体水平增高等；滑液呈非特
异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子
(RF)
阴性，少数患者可有低 滴度的
RF
和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累
的患者中约半数患者人类自细胞抗原(HLA)-B27
阳性。

3.2.2
影像学检查

3.2.2.1
周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指
(
趾
骨远端有骨质溶解、
吸收而基底有骨质增生；
可有中间指骨远端因侵
蚀破坏变 尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽
(pencil-in-cup)
样畸形；或望远镜样 畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸
形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。

3.2.2.2
中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变
窄、融合 。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，
其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成 骨桥，并呈不对称分
布。

3.3
诊断依据

银屑病患者 有上述炎性关节炎表现即可诊断。
因部分
PsA
患者银屑
病出现在关节炎后，
此类患者的诊断较困难，
应注意临床和放射学线
索，
如银屑病家族史，
寻找隐蔽部位的银屑病变，
注意受累关节部位，
有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病 。关于
PsA
的诊断标
准，
目前尚未统一，
较简单而实用的标准有< br>Moll
和
Wright
的
PsA
分
类标准：
①至少有
1
个关节炎并持续
3
个月以上；
②至少有银屑病皮
损和
(
或
)1
个指
(
趾
)
甲上有
20
个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；
③血清
IgM
型
RF阴性
(
滴度
<1
：
80)
。

4
鉴别诊断

4.1
类风湿关节炎
(RA)
：
二者 均有小关节炎，
但
PsA
有银屑病皮损和
特殊指甲病变、指
(
趾
)
炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。
RF
阴
性，特殊的X
表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；
而
RA
多为对称 性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受
累常见，可有皮下结节，
RF
阳性 。
X
线以关节侵蚀性改变为主。

4.2
强直性脊柱炎
( AS)
：侵犯脊柱的
PsA
，脊柱和骶髂关节病变不对
称，可为跳跃式病变， 发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病
皮损和指甲改变；而
AS
发病年龄较轻， 无皮肤、指甲病变，脊柱、
骶髂关节病变常呈对称性。